INTRODUCCIÓN

El síndrome doloroso del espolón del calcáneo según Schwellnus 1 incluye tres diferentes síndromes: la fascitis plantar, la periostitis subcalcánea y el espolón, que se presentan habitualmente de forma progresiva, lo que posibilita con un cuidadoso examen físico su identificación, para una vez determinado el que predomina aplicar una acción terapéutica eficaz.

El síndrome, históricamente ha sido asociado a la evidencia radiográfica del espolón, a pesar de estar presente la exostosis ósea en el 15 % de los pacientes asintomáticos y estar localizados fuera de la inserción plantar en el 50 % de las personas aquejadas del cuadro doloroso clásico.

El tratamiento conservador dirigido a aliviar el dolor y evitar la cronicidad del cuadro se ha basado en la fisioterapia, y en el depósito de esteroides conjuntamente con anestésicos aplicados de forma local así como plantillas, calor o frío, bajar de peso y reposo 2.

En principio, el hecho de presentar un espolón no es indicativo de una patología, ya que la mayoría de los espolones no son dolorosos y se descubren accidentalmente en una radiografía. Sin embargo, están presente en el 50 % de las talalgias 3,4.

Alrededor del 50 % de los pacientes con fascitis plantar tienen espolón calcáneo, que parece ser la reacción a la estimulación mecánica de la fascia plantar, de manera que el espolón no parece ser la causa directa del dolor, sino un hallazgo radiológico 5,6

El espolón óseo, por sí mismo, no tiene por qué ser doloroso. En casos de espolones bilaterales suele doler sólo un lado y otras veces hay una acusada talalgia; radiográficamente no se observa espolón. El cuadro doloroso viene desarrollado por la inflamación de la correspondiente bolsa serosa, las más importantes de las cuales son la subcalcánea, la preaquileana y varias retroaquileanas. A consecuencia de inflamaciones repetidas, estas bolsas serosas pueden calcificarse.

Los espolones posteriores corresponden a calcificación del tendón de Aquiles y, en casos frecuentes, su relación con las bolsas serosas explica las molestias4. Acostumbran ser sintomáticos, y en algunas ocasiones originan unas molestias de características de tendinitis aquílea. Puede existir una bursitis por roce con el calzado3.Es muy frecuente la asociación de espolones anteroinferior y posterior. Representaría de forma fehaciente la dirección de las tracciones en el sistema aquíleo-calcáneo-plantar; en el 93 % de los casos es bilateral y simétrica.

En estudios de pacientes con fascitis plantar se ha publicado que del 10 al 70 % presenta un espolón calcáneo asociado; sin embargo, la mayoría presenta también un espolón en el pie asintomático contralateral. Estudios anatómicos han mostrado que el espolón se origina más frecuentemente en el flexor corto de los dedos que en la fascia plantar, lo que sigue poniendo en duda su rol en la talalgia 1.

El espolón calcáneo es una patología asociada a fascitis plantar con mecanismo producido inicialmente por microfracturas o microarrancamientos en la inserción de la fascia plantar, lo que origina una neoformación de hueso en forma de espolón. La fascia plantar es una aponeurosis fibrosa que proporciona un apoyo fundamental al arco longitudinal del pie7.

El diagnóstico principal se realiza a través de la clínica con la anamnesis y la exploración física adecuadas. Entre las pruebas complementarias, el estudio radiológico del pie en carga (que puede ser normal o mostrar la presencia de espolón calcáneo que a veces aparece en personas sin antecedentes de dolor en el talón), el estudio ecográfico (para mostrar las características histo-patológicas de la fascia) y el estudio biomecánico (para valorar la respuesta funcional a la deambulación) 7.

En la actualidad la mayoría de los kinesiólogos y Fisioterapeutas apuntan a realizar el tradicional tratamiento conservador local sobre la afección y en muchos casos no logran resultados favorables.

El tratamiento de primera elección del dolor plantar es el conservador 8,9 destacando los tratamientos ortopodológicos 8,9,10, fisioterápicos como vendajes 14,15, estiramientos16,17, ultrasonidos 18,20,21, ondas de choque 19, iontoforesis 18, láser22 y magnetoterapia23 entre otras 8,24,16, así como la acupuntura11,16,25. A menudo se combina con fármacos antiinflamatorios e infiltraciones. No se suele realizar tratamiento quirúrgico, ya que no siempre da buenos resultados y tiene una recurrencia del 30% de los casos26,27.

Pocos estudios han evaluado la efectividad de las terapias físicas en el tratamiento conservador de la fascitis plantar. Existen muy pocas guías de práctica clínica 28,29 sobre el tema y las investigaciones existentes resultan escasas30.

Sin embargo en una revisión sistémica realizada recientemente en el año 2013, no incluye a la terapia manual como el tratamiento de elección para este tipo de disfunciones 13. Este es nuestra propuesta de abordaje fisio-kinésico-terapéutico para dichas disfunciones.

Nuestra teoría se apoya en base a casos tratados y evaluados que dicha afección en muchos casos radica su causa a distancia por irritación de las raíces nerviosas L4, L5, S1, S2 en cuanto a su relación metamérica y en menor proporción en desbalances de los arcos del pie generadores de talagia y dentro de ellas la inflamación de la fascia plantar. Para la primera utilizamos un protocolo de tratamiento con técnicas de nuestro concepto en terapia manual sobre las zonas lumbosacra; y para la segunda la utilización de un taping especial utilizado por el paciente en antepie sólo en los casos sin cambios sintomatológicos. En este trabajo nos ocuparemos particularmente sobre el primer abordaje. Englobamos esta afección como talalgía 12.

El objetivo de esta investigación es determinar si la aplicación de las movilizaciones armónicas de amplitud constante previas a la manipulación como mecanismo de adaptación en terapia manual en el tratamiento del espolón calcáneo de al menos un mes y medio de evolución en adultos es efectivo.

 

OBJETIVOS

• Evaluar pacientes con espolón calcáneo para identificar posible/s causa/s.
• Intentar demostrar a través de dicha teoría la causa de mayor prevalencia.
• Reconocer los beneficios que aporta la teoría para elaborar una terapéutica adecuada.
• Evidenciar a través de Rx que el espolón calcáneo es bilateral en la gran mayoría de los casos y asintomático unilateral en los casos presentados.
• Evaluar el dolor en pacientes con espolón calcáneo, antes y después de la aplicación del método
• Demostrar que la disminución del dolor está fuertemente vinculada a la aplicación terapéutica del método  en la zona lumbosacra.
• Reconocer los beneficios que aporta la aplicación del método en pacientes con diagnóstico traumatológico de espolón calcáneo.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Se recibieron al azar en consulta kinésica pacientes ambos sexos (N=30 en total), de entre 45 a 65 años con diagnóstico traumatológico de espolón calcáneo sin Rx en el período de abril 2010 a noviembre del 2011 en Centro Coda- Terapia Manual en las localidades de Lanús y Adrogué (Bs As-Argentina).

La particularidad fué que al solicitar Rx de ambos pies, hemos encontrado espolón calcáneo en ambos pies, a pesar de que el paciente refería dolor unilateral (Anexo 4).

Esto nos dió la pauta y discusión para el procedimiento y tratamiento que llevamos a cabo.

Comenzamos a sospechar que dicha calcificación en la gran mayoría de los casos no era la causa real del dolor. Con anamnesis y evaluación comenzamos a descubrir que muchos de ellos presentaron o presentaban molestias lumbares, episodios de lumbalgia, ciatalgia u otra patología lumbar relacionada y en el menor de los casos, desbalance en los arcos del pie.

Por lo tanto se realizó tratamiento de terapia manual (10 sesiones=total), en columna lumbosacra, sin realizar el mismo en zona local de la afección, y se registraron los resultados.

Estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda en las bases de datos LILIACS, IBECS, IME, PEDRO y ENFISPO con descriptores DeCs: tratamiento terapia manual espolón calcáneo se encontraron 10 trabajos, bases internacionales 7(siete), Cochrane 3 (tres).

En búsqueda bases de datos The Cochrane Library Plus, Medline con descriptores Mesh: Manual therapy treatment calcaneal, 3 trabajos; bases internacionales 1(uno), Cochrane 2 (dos). Sin restricción en la fecha de los artículos, se realizó la última búsqueda en abril de 2015.

Sin embargo, ninguno de los trabajos encontrados hace referencia explícita al tratamiento de dicha afección en terapia manual sobre zona lumbosacra.

RESULTADOS

DISCUSIÓN

Consideramos este trabajo un mínimo aporte para cambiar la mirada en el tratamiento de esta afección y buscar la causa y su posible resolución.

Creemos que nuestra teoría es sólo un primer paso para continuar con esta línea investigativa.

También sería de suma utilidad poder realizar dicho estudio en un lapso más amplio de tiempo, tanto en la atención como en la evolución para sacar conclusiones definitivas.

Por lo tanto nuestra sospecha apunta que los casos no resueltos, se traten de una disfunción local generada por desorden de los arcos plantares, generadores de fascitis plantar, excepto en casos de stress mecánico, golpes o sobreesfuerzos relacionados que no los incluímos en este trabajo.

Actualmente, utilizamos un taping especial bilateral en la zona del ante píe y tratamiento de terapia manual en la zona lumbosacra para estos casos, con muy buenos resultados que presentaremos en futuros estudios.

 

CONCLUSIONES

La aplicación de las movilizaciones armónicas de amplitud constante sobre la zona lumbosacra arrojó los siguientes resultados y haciendo una síntesis sobre el análisis de datos, destacamos lo siguiente:

• Presencia radiográfica del espolón: el 93,33 % de los pacientes (N=28) presentaron presencia radiográfica de espolón bilateral y sólo 2 pacientes o sea el 6,66 % presencia unilateral.
• Pacientes con antecedentes lumbares: Sólo el 26,66% de los pacientes (N=8) no presentaron antecedentes lumbares, síntomas, lesiones, ni patología vertebral relacionada.

El 73,33 % de los pacientes (N=22) presentaron antecedentes lumbares, discriminando: 45% (N=10) lumbalgias, 23% (N=5) ciatalgias; 18% (N=4) hernia de disco lumbar; 2 (dos) en espacio L4-L5 y dos L5-S1.

• Escala Vas de dolor: el 86,67% (N= 26) perteneció a pacientes que manifestaron disminución del dolor; en cambio el 13,33% (N=4) pertenece a pacientes que no refirieron cambios en la intensidad del dolor, dos de los cuales con antecedentes de diabetes.

Podemos concluir en base a los datos y resultados arrojados que la terapia manual en la zona lumbosacra tiene efectividad en un alto porcentaje con respecto a la disminución del dolor en pacientes afectados por espolón calcáneo.

Surgen de dicho trabajo interrogantes relacionados con los tiempos de abordaje y evolución antes planteados, pero consideramos importante seguir trabajando sobre el tema en el futuro.

Creemos trascendental clarificar que el 93,33 % (N=28) de los casos que solicitamos Rx, hemos encontrado presencia bilateral de espolón calcáneo y sólo dolor unilateral en todos estos casos.

Por lo tanto concluímos que el espolón calcáneo como diagnóstico no garantiza sintomatología.

Se concluye afirmando que el espolón calcáneo es el punto final de un proceso de fascitis plantar y resulta ser asintomático en la gran mayoría de casos estudiados. La causa generadora del dolor es la sobrecarga de esta fascia provocada por dos factores: en primer lugar y en base a datos obtenidos con este trabajo; la mayoría de los casos fueron por irritación de las raíces nerviosas bajas L4,L5,S1, S2 y en segundo lugar con un porcentaje mínimo, las disfunciones de los arcos del pie, generadores de sobrecarga en la fascia plantar; que debido a los resultados creemos necesario desarrollar en trabajos posteriores .

 

ANEXOS

Anexo 1

Protocolo de tratamiento

A todos los pacientes se les realizó el siguiente procedimiento bajo la metodología de movilización armónica de amplitud constante bajo el Concepto Coda.

Las movilizaciones se realizan 3 (tres) repeticiones por lado vertebral.

Las manipulaciones de ejecutan sólo una vez

• Movilización Armónica Abierta
• Movilización Armónica Cerrada
• Movilización Coda Lumbar en plano facilitado
• Movilización/Manuipulación Sacra Postero-Anterior y Postero Central
• Thrust Lumbar
• Trust en distracción de MMII

 

Anexo 2

Métodos e Instrumentos de recolección de datos

Radiografía de ambos pies (F y P)

Como instrumentos de recolección de datos se utilizaron, una ficha de evaluación en la cual se incluyó historia clínica; pruebas funcionales, evaluación con escala de dolor de 1-10.

Escalas Analógicas Visuales (vas)

Se utilizó en la medición de la intensidad del dolor porque presenta la ventaja de la no limitación de las respuestas de los pacientes y la utilidad en la monitorización visual de la situación de los síntomas de los pacientes.

Su referencia original es «Hiskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974; 2:1127-1131».

Los estudios realizados demuestran que el valor de la escala refleja de forma fiable la intensidad del dolor y su evolución. Por tanto, sirve para evaluar cómo evoluciona en una persona la intensidad del dolor a lo largo del tiempo, pero no sirve para comparar la intensidad del dolor entre distintas personas.

El dolor es siempre subjetivo. La escala analógica visual permite una determinación consistente en esa subjetividad, pero no comparar las subjetividades de distintas personas.

No dolor ———————————————Insoportable

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

 

Anexo 3

Procesamiento de datos

Se empleó una ficha tipo en la que figuran todas las variables en estudio, almacenamiento y procesamiento. Los datos fueron volcados en una planilla de cálculo Microsoft Excel- Windows XP.

Tabulación de datos

Variables de estudio

• Sexo
• Presencia radiográfica espolón
• Pacientes con antecedentes lumbares
• Tipos antecedentes lumbares
• Escala Vas Dolor

 

 Anexo 4

Anexo 5

Referencias bibliográficas

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5-Rodríguez CE, Ojeda H. Nueva técnica artroscópica para el síndrome del espolón del calcáneo. Rev Cubana Ortop Traumatol. 2000;14:51-5 B.

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Germán Hernández

Kinesiólogo Fisiatra

Director del Depto de Investigaciones Concepto Coda

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