La cefalea cervicogénica hace referencia a la cefalea derivada de una disfunción musculo-esquelética de la columna cervical, sobre todo de los tres segmentos cervicales superiores (Bogduk, 1994; Jull 2002a, Zito et al., 2005), y constituye alrededor del 15-20% de todas las cefaleas crónicas y recurrentes (Nilsson, 1995). Sjaastad (1983) fue quien definió el concepto “cefalea cervicogénica” que tanta controversia ha ocasionado debido al solapamiento de síntomas con la migraña y la cefalea tensional y a la inexistencia de un “gold standar” de fácil aplicación para su diagnóstico clínico. Respecto a esto último, los bloqueos anestésicos facetarios han sido considerados en algunos estudios como el “gold standar” ya que permitían confirmar la implicación de la columna cervical en la cefalea de los pacientes (Barnsley, 1993a, 1993b). Pero, sin embargo, el problema de utilizar este método como el “gold standar” para el diagnóstico es que se trata de un método que requiere mucha exigencia técnica, invasivo y únicamente accesible a algunas de las estructuras anatómicas “fuente” del dolor originado en el cuello.

Criterios clínicos según Sjaastad (1998):

• Dolor de cabeza unilateral, aunque se reconoce también el bilateral
• Restricción de movimiento cervical
• Provocación de dolor de cabeza habitual asociado al movimiento o en posiciones sostenidas de la columna cervical
• Provocación de dolor de cabeza habitual a la presión sobre la zona cervical superior u occipital del lado sintomático
• Dolor homolateral de hombro o irradiado al brazo
• Resultado positivo al bloqueo anestésico local

La clasificación de la Sociedad Internacional de Dolor de cabeza (IHS por sus siglas en inglés) ha aportado unos criterios clínicos útiles pero que tampoco permiten un diagnóstico definitivo de la cefalea cervicogénica. Estos criterios hacen referencia a las estructuras cervicales como responsables del origen del dolor en los pacientes mediante pruebas clínicas, de laboratorio o de imagen aunque bien se sabe que en la mayoría de las ocasiones no existe un correlación clara entre los síntomas y los signos obtenidos en estas pruebas (sobretodo las de imagen). Primera gran limitación. Aunque sabemos que la presencia de signos espondiloartrósicos pueden ser fuente de dolor de cuello o reducción de la movilidad articular, no podemos establecer una relación clara con síntomas como el dolor de cabeza. Eso sí, en sospecha de presencia de red flags, la derivación del paciente para realizar una prueba de imagen será fundamental para descartar la presencia de lesiones de mayor gravedad.

Criterios diagnósticos de la IHS (2004):

• Dolor referido del cuello pero percibido en la cabeza y/o la cara, cumpliendo los criterios 3 y 4
• Pruebas clínicas, de laboratorio o de imagen que evidencien alteraciones o lesión en la columna cervical pueden ser origen de cefalea (se incluyen tumores, fracturas, infecciones y artritis reumatoide)
• Evidencia de que la alteración de la columna cervical es el origen del dolor en base a:

– Signos clínicos que implican una fuente de dolor en el cuello (no validados en la actualidad)

– Desaparición del dolor tras bloqueo anestésico local (confirmación diagnóstica)

• Resolución del dolor dentro de los 3 meses de tratamiento del transtorno cervical

Segunda limitación…no hay suficiente evidencia que haya podido validar de una manera aceptable los criterios clínicos (dolor de cuello, hiperalgesia a la palpación, comportamiento mecánico del dolor o la reducción de la movilidad cervical) para el diagnóstico de cefalea cervicogénica. Por ello, según los criterios de la IHS, todavía se hacen necesarios los bloqueos anestésicos facetarios para poder confirmar el diagnóstico, siempre y cuando el dolor se reduzca como mínimo en un 90%. Además de esto, un último criterio para la confirmación del diagnóstico sería la remisión del cuadro clínico en un periodo de 3 meses. Unos criterios un tanto exigentes, ¿verdad?. Resulta inviable el uso de anestésicos locales para nuestra práctica clínica habitual en fisioterapia y esperar 3 meses a la resolución del dolor…no me parece ni cuanto al menos aceptable, aunque creo que la evidencia nos puede brindar una segunda oportunidad.

Dada la alta prevalencia de la migraña en la población, la frecuencia de lesiones cervicales o las posibles red flags, el dolor de cabeza se muestra en un constante desafío clínico. En este sentido, los criterios diagnósticos de la IHS para la cefalea cervicogénica podrían considerarse en una etapa de transición ya que es de esperar que algunos de los síntomas y signos clínicos sean validados como suficientes para hacer un diagnóstico clínico adecuado. Aparte de esto, existen numerosos estudios de calidad que han documentado la presencia de disfunciones musculo-esqueléticas de la columna cervical (complejo C1-C2) en sujetos con cefalea cervicogénica mediante la prueba de flexión-rotación (Hall and Robinson 2004; Zito et al., 2005). Recientemente, la combinación de una limitación del rango de movilidad en extensión y rotación cervical, la presencia de disfunciones sintomáticas en la región cervical superior (palpación postero-anterior de las facetas articulares cervicales superiores) y la alteración de la función muscular en el test de flexión cráneo-cervical, ha demostrado tener una elevada sensibilidad (100%) y especificidad (94%) para diagnosticar a pacientes con cefalea cervicogénica y diferenciarla de otro tipo de cefaleas como la migraña o la cefalea tensional (Amiri et al., 2007; Jull et al., 2007).

A pesar de todo esto, el diagnóstico de cefalea cervicogénica sigue siendo un tema de controversia debido a los siguientes puntos:

• Los neurólogos son los especialistas que con mayor frecuencia reciben en consulta a pacientes con cefalea y su principal limitación es que no suelen ser expertos en la exploración física de la columna cervical
• La cefalea es relativamente poco común en comparación con la migraña o la cefalea tensional y, además, comparte una serie de características clínicas junto a la migraña
• Los pacientes con migraña también pueden desarrollar cefalea cervicogénica, por lo que se puede dificultar el diagnóstico
• Se requiere de experiencia para poder realizar bloqueos anestésicos que confirmen el diagnóstico según los criterios de la IHS. Ese medio no suele estar disponible en todos los centros de salud
• Factores médico-legales pueden influir en el diagnóstico, en particular a cefaleas crónicas tras un latigazo cervical

Por tanto, tras descartar la posible presencia de red flags u otros factores, la recopilación de información en la exploración subjetiva (Sjaastad, 1998; IHS, 2004) en combinación con la exploración física según la evidencia disponible (Hall and Robinson 2004; Zito et al., 2005; Amiri et al., 2007; Jull et al., 2007) nos puede orientar con mucha fiabilidad al diagnóstico clínico de cefalea cervicogénica, haciendo una clara diferenciación respecto a otro tipo de cefaleas.

BIBLIOGRAFÍA:

• Bogduk N. Cervical causes of headache and dizziness. In: Boyling J, Palastanga N, editors. Grieves modern manual therapy. 2ndedition. Edindurgh: Churchill Livingstone;1994.p.317-32.
• Jull G. Management of cervicogenic headache. In: Grant R, editor. Physical Therapy of the cervical and thoracic spine.3rd edition. New York:Churchill Livingstone;2002a.p.239-272.
• Zito G, Jull G, Story I. Clinical tests of musculoskeletal dysfunction in the diagnosis of cervicogenic headache. Manual Therapy 2005;11(2):118-29.
• Nilsson N. The prevalence of cervicogenic headache in a random population sample of 20–59 year olds. Spine 1995;20:1884-8.
• Sjaastad O, Saunte C, Hovdahl H, Breivik H, Grønbaek E. Cervicogenic headache: An hypothesis. Cephalalgia. 1983;3:249-256.
• Sjaastad O, Fredriksen TA, Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: Diagnostic criteria. The Cervicogenic Headache International Study Group. Headache. 1998;38:442-445.
• BarnsleyL and Bogduk N (1993): Medial branch blocks are specific for the diagnosis ofcervical zygapophyseal joint pain. Regional Anesthesia 18(6): 343-350.
• Barnsley L, Lord Sand Bogduk N (1993b): Comparative local anaesthetic blocks in the diagnosis ofcervical zygapophyseal jointpain.Pain 55: 99-106.
• Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of headache Disorders. Cephalalgia. 2004;24(Suppl. 1):1-160.
• Hall T, Robinson K. The flexion-rotation test and active cervical mobility: a comparative measurement study in cervicogenic headache. Manual Therapy 2004;9(4):197-202.
• Zito G, Jull G, Story I. Clinical tests of musculoskeletal dysfunction in the diagnosis of cervicogenic headache. Manual Therapy 2005;11(2):118-29.
• Amiri M, Jull G, Bullock-Saxton J, Darnell R, Lander C. Cervical musculoskeletal impairment in frequent intermittent headache, part 2: subjects with concurrent headache types. Cephalalgia 2007;27(8):891-8.
• Jull G, Amiri M, Bullock-Saxton J, Darnell R, Lander C. Cervical musculoskeletal impairment in frequent intermittent headache, part 1: subjects with single headaches. Cephalalgia 2007;27(7):793-802.

La Posturología es la ciencia que estudia el equilibrio del Sistema Tónico Postural (STP) del ser humano en relación a su entorno, su regulación, alteraciones y adaptaciones tanto en el equilibrio estático como dinámico, así como sus formas de tratamiento. Es una ciencia que ya desde la antiguedad, nace como fruto de la necesidad de conocer los mecanismos posturales del ser humano, pero es a partir del siglo XIX, cuando empieza a resurgir gracias al interés de los investigadores y neurofisiólogos de dicha época. Es entonces cuando se empieza a comprender los mecanismos de regulación, que permiten al hombre mantenerse erguido y adaptarse a los fenómenos gravitatorios.

En esta época, se evidencian las vías informacionales, a través de las cuales se crea un circuito de comunicación entre las aferencias que recibimos de nuestro cuerpo (propioceptivas e interoceptivas) y de nuestro entorno (exteroceptivas), y las eferencias motoras con las que nuestro cuerpo responde posicionándose en relación a dicho entorno, creándose así, las bases de la Posturología Moderna.

Según Philippe Villeneuve (Conferencia, en Entretiens de Podologie, 1988) , el STP: “Es un sistema automático que asume la obligación de mantener el cuerpo cercano a una posición fija definida en relación con el entorno, a condición de que las alteraciones que se alejan de esta posición fija sean de débil amplitud, de un orden de 1 a 4 grados. El término de “sistema” empleado en la definición implica las nociones de entrada y de salida del sistema”.

Dentro de esas vías de entrada sensorial tenemos:

1. El captor visual: Tiene dos entradas:

• La visual: La estabilidad postural para los movimientos anteroposteriores depende de la visión periférica, mientras que la estabilidad en los movimientos laterales depende de la visión central.
• La oculomotora: Permite comparar las informaciones visuales con las que proceden del oído interno, gracias a los propioceptores de sus seis músculos oculares. La gran finalidad de la función de la estática corporal es mantener la mirada horizontal, pero en el caso de que existan disfunciones visuales, bien en visión periférica o en central, implicará una adaptación cráneo-cervico-escapular inmediata, y secundariamente una adaptación global de la postura, con tal de mantener esta mirada horizontal.

2. El captor podal: En la planta del pié y sus tendones, existe un gran número de captores propioceptivos (tacto, presión y estiramiento) que conectan con el resto del cuerpo a través del SN, y que informan de nuestra posición en relación al suelo y a nuestro entorno.

Los de tacto y presión se encuentran en mayor medida en la planta del pié, y nos informan de variaciones de presión de menos de 1gr.

Los de estiramiento se encuentran en los músculos, tendones, cápsula y ligamentos del pié y tobillo, y permiten conocer tanto la posición y el movimiento de las distintas estructuras óseas en relación unas con otras, como la tensión de los tejidos blandos que las rodean.

En función de la información recibida en los centros superiores, la respuesta motora modificará el tono de los músculos antigravitatorios y provocará una variación en la postura del individuo.

3. El captor vestibular: Tiene dos entradas:

• La otolítica: Los otolitos son unas pequeñas piedrecitas que se encuentran en dos vesículas (utrículo y sáculo), y que captan las variaciones de la gravedad y la aceleración lineal
• La semicircular: Es un conjunto de canales situados perpendicularmente en los tres planos del espacio, y captan la información de aceleración angular (rotación de la cabeza).

4. La piel: Es el mayor órgano de entrada de nuestro cuerpo, el del sentido del tacto. Con el tacto se percibe información de contacto, presión, temperatura y dolor.

5. La entrada raquídea: aunque es secundaria, no es menos importante, pues informa de una manera recíproca de la posición de los captores podales y cefálicos

6. La ATM: Constituye el enlace entre las cadenas fasciales anteriores y posteriores. Normalmente suele resultar disfunción secundaria pues ejerce un efecto tampón, es decir, amortigua los desequilibrios tanto a nivel de cadenas ascendentes (problema podal), como de las cadenas descendentes (problema craneal: Ojos, oído…).

Pero también puede ser disfunción primaria, cuando existe una alteración de sus receptores sobretodo a nivel del ligamento periodontal y la ATM, y crear un desequilibrio de la postura global.

En cuanto al sistema de salida, es decir, la respuesta motora, sabemos que el cuerpo humano está siempre en movimiento, por lo que genera una serie de oscilaciones para poder mantenerse en un punto fijo, y lo hace a costa de la sinergia de contracciones en acortamiento y alargamiento de los músculos tónicos o estáticos.

Desde el punto de vista de la escala filogenética del hombre, el paso de la postura corporal cuadrúpeda a bípeda, trajo consigo una serie de modificaciones corporales con el fin de mantener una postura estable y más resistente a las cargas compresivas axiales, es decir, a resistir el efecto de la fuerza gravitatoria. Para ello se incrementó la actividad de los grupos musculares posturales tónicos, es decir, los que aseguran la estática y que tienen tendencia al acortamiento, hipertonía y rigidez, por lo que en  Posturología se trabaja con ellos realizando ejercicios activos excéntricos  para permitir su alargamiento y elasticidad.

En definitiva, podemos decir que la postura equilibrada es aquella en la que existe una alineación del cuerpo, que permite ganar en eficacia fisiológica y biomecánica para disminuir el estrés y la sobrecarga producidos por efecto de la gravedad.

En las AVD hay factores personales físicos, químicos, mecánicos, emocionales y ambientales, que pueden perturbar el equilibrio y hacer que unos grupos musculares trabajen en exceso, provocando una pérdida de la estabilidad y la aparición de patologías que si bien en un principio son funcionales, si no se resuelven, pueden derivar en crónicas e incluso orgánicas.

Entre los síntomas que generan están:

• Dolores musculoesqueléticos: Cervicalgias, lumbalgias, etc.
• Disfunciones neurovestibulovasculares: Migrañas, vértigos, acúfenos
• Disfunciones radiculares: Neuralgias del trigémino, cervicobraquiales, ciáticas..
• Disfunciones neurovegetativas: Alteraciones digestivas, cardiorespiratorias, del comportamiento (ansiedad, cansancio, astenia..)
• Disfunciones neurológicas: Espasticidad, flacidez, disfonías

El posturólogo tiene como finalidad, a través de los diferentes tests de valoración, evaluar y encontrar las alteraciones de las diferentes entradas sensoriales, así como la influencia de otros factores como el visceral, bioquímico, ambiental… , es decir, valorar al paciente desde un punto de vista holístico. Así también, debe proporcionar al paciente la llave para cambiar la información sensorial errónea, y de este modo, podrá corregir el sistema de salida.

Este cambio de información puede ser el inducido a través de las diferentes técnicas de terapia manual aplicadas por el fisioterapeuta: Técnicas estructurales, fasciales, neuromusculares, viscerales… específicas para cada vía de entrada en disfunción, y técnicas más globales como las craneosacras, con la finalidad de equilibrar el principal eje del cuerpo.

Pero existen casos en los que es preciso recurrir a la ayuda del equipo multidisciplinar. No podemos hablar de tratamiento en Posturología, si no formamos parte de un equipo de profesionales especializados en los diferentes captores o entradas: Fisioterapeuta, osteópata, optometrista y audiólogo comportamental, dentista-posturólogo, podólogo y médico especializado en medicina ortomolecular, entre otros.

El éxito del tratamiento está en esa misma visión y entendimiento del STP por parte de todo el equipo, es decir, sólo tendremos éxito si todos los componentes hablamos el mismo idioma, como es el de basarnos en la fisiología humana y en la evidencia científica.