INTRODUCCIÓN

Las prótesis de rodilla son reproducciones de los huesos de la zona de la rodilla, de metal, resinas o materiales cerámicos, que se colocan en el lugar de la articulación .

En más del 90% de los casos, las enfermedades subyacentes que precisa prótesis de rodilla son gonartrosis y las artritis reumatoides, y aproximadamente el 40% refiere dolor. Muchos de estos pacientes sufren dolor intenso e importante deterioro funcional, que al no responder a tratamientos conservadores ni a tratamientos quirúrgicos menos radicales hacen necesaria la sustitución protésica.

La intervención de realiza mediante una incisión para cortar y extraer parcialmente los huesos (fémur, tibia y peroné) en la zona próxima a la rodilla. El tipo de prótesis a utilizar depende del paciente, de su edad y estado de los huesos.

Al ser compuestos inertes y al estar en constante movimiento las prótesis se desgastan; su duración es variable y dependen de factores tales como: el peso del paciente, el uso dado, los ejes de la rodilla. En general fluctúa de 10 a 15 años como término medio.

Los traumatismos e intervenciones quirúrgicas presentan una alta incidencia y prevalencia de edemas postraumáticos, favoreciendo la aparición de complicaciones y aumentando el tiempo de convalecencia.

 

INTRODUCCIÓN AL CASO CLÍNICO

Paciente de 80 años de edad intervenida de artroplastia total de rodilla derecha, que inicia su rehabilitación en el gimnasio a los 10 días de la intervención (en planta se le ha puesto el artromotor desde el segundo día de la intervención).

El tratamiento propuesto va a ir encaminado en un primer momento a disminuir el dolor y el edema y en evitar las posibles complicaciones en especial las adherencias de la rótula ya que imposibilitarán o dificultarán la correcta flexo-extensión de la rodilla. Así mismo, se proponen ejercicios para evitar la atrofia muscular consecuente con la inmovilización y ejercicios activos y pasivos para aumentar los grados de flexión y extensión.

En este caso el objetivo del Drenaje Linfático Manual (DLM)l será disminuir el edema postraumático, que va a ser la prioridad al principio del tratamiento para así poder conseguir otros objetivos. Reducir la formación del edema conducirá a reducir la fibrosis tisular, acelerar el proceso de cicatrización y acelerar el retorno del paciente en sus actividades diarias. Se podrán aplicar desde el inicio del tratamiento ya que las maniobras convencionales de DLM respetan el dolor y el material de osteosíntesis.

Otros métodos utilizados para minimizar la formación del edema será la utilización de crioterapia y la aplicación de vendajes neuromusculares. La aplicación del vendaje hace que los capilares linfáticos se puedan abrir mejor las uniones intercelulares y así favorecer la entrada de líquido intersticial. La disminución de la presión en el espacio intersticial, provocada por esta función, mejora el flujo linfático hacia la región de menos presión. Ambos factores provocan una estimulación de la eliminación linfática .

 

EXPLORACIÓN

-La paciente no presenta antecedentes que contraindiquen la aplicación de DLM.

-Inspección visual:

-Pierna izquierda (no intervenida)

-Pie izquierdo en supinación.

-Dedos en garra (en ambos pies).

-Rodilla pierna izquierda (no intervenida): Pliegue poplíteo más profundo.

-Deformaciones artrósicas a nivel de la rótula.

-Inspección visual pierna derecha (intervenida)

-Pie derecho en supinación.

-Varices reticulares en maleolo interno.

-Cicatriz de 22 cm de longitud:

-Con grapas.

-No signos de infección.

-Hematomas en:

-Cara anterior y más proximal del muslo.

-Zona posterointerna del muslo.

 

PALPACIÓN

-Edema de consistencia maleable.

-Signo de fóvea: Positivo. Desaparición inmediatamente.

-Tejidos de cualidad esponjosa.

-Los hematomas: Son de consistencia blanda excepto en la cara externa que es más firme.

 

BALANCE MUSCULAR:(según escala de Daniels)

-Cuadriceps:2

-Isquiotibiales:3

-Triceps Sural:4

-Flexores del pie: 5

-Extensores del pie:5

 

BALANCE ARTICULAR

	FLEXIÓN	EXTENSIÓN
ACTIVO	80º	-15º
PASIVO	90º	-15º
RÓTULA	BUENA MOVILIDAD

 

VALORACIÓN DE LA MARCHA

-Apoyo bipodal .

-Ayuda con andador.

-Longitud de los pasos: Pasos cortos.

-Mucha dificultad para subir escaleras.

 

ESCALA DE DOLOR: (escala analógica del dolor percibido):

-Dolor durante el día

-Dolor durante la noche

 

PROPUESTA DE TRATAMEINTO

Tres semanas de tratamiento diario, 5 días a la semana. Cada sesión dura 60-90 minutos.

No todas las técnicas se realizan todos los días dependerá de la evolución de la paciente y de las indicaciones de las mismas.

El Drenaje Linfático Manual se realizará diariamente durante las dos primeras semanas y en la tercera a días alternos. Se realizará al final de la sesión debido a que los ejercicios propuestos y las movilizaciones pueden aumentar la filtración.

1-Drenaje Linfático Manual:

-Se inicia el tratamiento con Maniobras de Abdomen Profundo.

-Aplicación de la secuencia básica de miembro inferior según “El Método del Dr. Vodder” siguiendo las vías anatómicas de drenaje.

-En la rodilla donde hay más edema: Se aplican maniobras de reabsorción (Manobras de Leduc).

-Se trabaja primero los hematomas, la cicatriz y las zonas fibróticas,

2-Cinesiterapia:

Con el objetivo de aumentar la fuerza y mejorar la atrofia muscular consecuente de la inmovilización se le enseñaran ejercicios.

-Se inicia con ejercicios isométricos, que se aumentarán a isotónicos y ejercicios con resistencia.

– Se debe realizar periodos de relajación muscular de 1-2 segundos entre cada contracción. Tiempos más cortos de 1 segundo son desaconsejables porqué generan hiperemia reaccional, y por lo tanto aumenta la carga venosa y linfática (aumentaría el edema)

-Movimientos de dorsiflexión de tobillo para aumentar el retorno venoso.

3-Movilizaciones de la rótula

4-Movilizaciones activo asistidas de rodilla en flexión y extensión

5-Inducción de la fascia plantar:

-Se realiza está técnica para trabajar los mecanoreceptores presentes en los pies y la posición de supinación de los pies de la paciente.

Está técnica se realizará dos días a la semana y en ambos pies.

6-Propiocepción:

-Se inicia en la segunda semana de tratamiento .

-Se realizan ejercicios en cadena cinética cerrada.

7-Vendaje Neuromuscular:

-Se coloca al finalizar la sesión y se deja hasta la sesión siguiente.

-Se aplica desde la ingle hasta la rodilla porqué es la zona de más edema.

-A partir de la mitad de la segunda semana de tratamiento no se coloca el vendaje porqué el edema ha disminuido.

8-Crioterapia: En la zona de la rodilla.

 

RESULTADOS AL FINALIZAR LAS TRES SEMANAS DE TRATAMIENTO

El dolor ha disminuido durante la primera semana de tratamiento haciéndose cada vez menos intenso a medida que avanzaban las sesiones.

Hay una mejora del edema lo que conlleva a una disminución del dolor y a una sensación de menor presión en la pierna, como así refiere la propia paciente.

La paciente tampoco muestra ningún signo ni síntoma de complicación, la cicatriz está correctamente cicatrizada y la rótula no presenta adherencias permitiendo un rango de movilidad adecuado.

La musculatura se ha ido fortaleciendo a medida que pasaban los días, si bien es cierto, que el balance muscular en todos los músculos no se ha alcanzado en un 100%, por la edad y actividad diaria de la paciente se puede dar por satisfactorio (Balance muscular final: Cuadriceps:4,Isquitibiales:3-4;Triceps sural:4-5;Flexores del pie:5; Extensores del pie:5)

El balance articular es correcto y al finalizar el tratamiento le permite realizar su vida diaria con bastante autonomía, aún necesita ayuda para las tareas del hogar pero ella ya va realizando algunos trabajos en casa (Balance articular final: Flexión activa: 110º; flexión pasiva rodilla: 100º; Extensión activa rodilla: -5º; Extensión pasiva rodilla: -5º)

La marcha es muy correcta y sólo lleva una muleta cuando sale a la calle. Subir y bajar escaleras lo realiza correctamente durante la sesión de rehabilitación no obstante, dice que al llegar a su casa le da un poco de miedo subir los escalones que tiene para llegar al ascensor ya que se nota insegura.

Paciente primer día.Sin tratamiento

 

Paciente tras la primera semana de tratamiento. Con vendaje Neuromuscular

Paciente último día de tratamiento

 

CONCLUSIÓN

En este caso el DLM se utiliza como una técnica complementaria para mejorar y acelerar el proceso de recuperación. Por los efectos que produce (aumento de la reabsorción, efecto sedante, efecto analgésico) y por las características de sus técnicas se pueden aplicar al inicio del tratamiento por tanto, el DLM constituye la primera especialidad kinésica para abordar el edema de etiología postquirúrgica. Por el contrario la presión de las técnicas de masaje clásico provocarían la liberación de histamina, que aumenta la permeabilidad del capilar, lo que favorece el aumento de la filtración y por tanto del edema. También ayuda a que no se formen adherencias en la cicatriz favoreciendo una pronta cicatrización.

 

BIBIOGRAFIA

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3-www.Cirugía Articular.com/prótesis/rodilla.

4-Riera Alonso A, Clotet boi G, Hernandez Gimeno E. Eficacia de la fisioterapia en el edema postraumático. Fisioterapia 2003;25 (1): 29-34.

5-Saúl R, Hernandez L, Aguilera-Zepedo, Luna-Hernandez J.A. Complicaciones patelares de la artroplastia total de rodilla.Gaceta médica Mex.Vol-135 nº4.1999.

6-Hohberg MV.Actualización del tratamiento kinésico del edema postraumático. Experiencia médica,2001.Vol XIX nº2 pag 55-57.

7-Ferrandez J.C, Theys S, Bouchet J.Y. Reeducación de los edemas de los miembros inferiores. Editorial Masson.84-458-1096-0

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9-Buckup K.Pruebas clínicas para patologíaa ósea, articular y muscular.Ed. Masson.

10-Andrzej P. Terapias Miofasciales: Inducción miofascial.ED,. Mc Graw Hill. Interamericana.

11-Wittlinger H, Wittlinger D, Wittlinger A, Wittlinger M. Drenaje Manual según el Método del Dr. Vodder.

12-Leduc A, Leduc O. Drenaje linfático.Teoría y práctica.Ed Elsevier Masson