La Posturología es la ciencia que estudia el equilibrio del Sistema Tónico Postural (STP) del ser humano en relación a su entorno, su regulación, alteraciones y adaptaciones tanto en el equilibrio estático como dinámico, así como sus formas de tratamiento. Es una ciencia que ya desde la antiguedad, nace como fruto de la necesidad de conocer los mecanismos posturales del ser humano, pero es a partir del siglo XIX, cuando empieza a resurgir gracias al interés de los investigadores y neurofisiólogos de dicha época. Es entonces cuando se empieza a comprender los mecanismos de regulación, que permiten al hombre mantenerse erguido y adaptarse a los fenómenos gravitatorios.

En esta época, se evidencian las vías informacionales, a través de las cuales se crea un circuito de comunicación entre las aferencias que recibimos de nuestro cuerpo (propioceptivas e interoceptivas) y de nuestro entorno (exteroceptivas), y las eferencias motoras con las que nuestro cuerpo responde posicionándose en relación a dicho entorno, creándose así, las bases de la Posturología Moderna.

Según Philippe Villeneuve (Conferencia, en Entretiens de Podologie, 1988) , el STP: “Es un sistema automático que asume la obligación de mantener el cuerpo cercano a una posición fija definida en relación con el entorno, a condición de que las alteraciones que se alejan de esta posición fija sean de débil amplitud, de un orden de 1 a 4 grados. El término de “sistema” empleado en la definición implica las nociones de entrada y de salida del sistema”.

Dentro de esas vías de entrada sensorial tenemos:

1. El captor visual: Tiene dos entradas:

• La visual: La estabilidad postural para los movimientos anteroposteriores depende de la visión periférica, mientras que la estabilidad en los movimientos laterales depende de la visión central.
• La oculomotora: Permite comparar las informaciones visuales con las que proceden del oído interno, gracias a los propioceptores de sus seis músculos oculares. La gran finalidad de la función de la estática corporal es mantener la mirada horizontal, pero en el caso de que existan disfunciones visuales, bien en visión periférica o en central, implicará una adaptación cráneo-cervico-escapular inmediata, y secundariamente una adaptación global de la postura, con tal de mantener esta mirada horizontal.

2. El captor podal: En la planta del pié y sus tendones, existe un gran número de captores propioceptivos (tacto, presión y estiramiento) que conectan con el resto del cuerpo a través del SN, y que informan de nuestra posición en relación al suelo y a nuestro entorno.

Los de tacto y presión se encuentran en mayor medida en la planta del pié, y nos informan de variaciones de presión de menos de 1gr.

Los de estiramiento se encuentran en los músculos, tendones, cápsula y ligamentos del pié y tobillo, y permiten conocer tanto la posición y el movimiento de las distintas estructuras óseas en relación unas con otras, como la tensión de los tejidos blandos que las rodean.

En función de la información recibida en los centros superiores, la respuesta motora modificará el tono de los músculos antigravitatorios y provocará una variación en la postura del individuo.

3. El captor vestibular: Tiene dos entradas:

• La otolítica: Los otolitos son unas pequeñas piedrecitas que se encuentran en dos vesículas (utrículo y sáculo), y que captan las variaciones de la gravedad y la aceleración lineal
• La semicircular: Es un conjunto de canales situados perpendicularmente en los tres planos del espacio, y captan la información de aceleración angular (rotación de la cabeza).

4. La piel: Es el mayor órgano de entrada de nuestro cuerpo, el del sentido del tacto. Con el tacto se percibe información de contacto, presión, temperatura y dolor.

5. La entrada raquídea: aunque es secundaria, no es menos importante, pues informa de una manera recíproca de la posición de los captores podales y cefálicos

6. La ATM: Constituye el enlace entre las cadenas fasciales anteriores y posteriores. Normalmente suele resultar disfunción secundaria pues ejerce un efecto tampón, es decir, amortigua los desequilibrios tanto a nivel de cadenas ascendentes (problema podal), como de las cadenas descendentes (problema craneal: Ojos, oído…).

Pero también puede ser disfunción primaria, cuando existe una alteración de sus receptores sobretodo a nivel del ligamento periodontal y la ATM, y crear un desequilibrio de la postura global.

En cuanto al sistema de salida, es decir, la respuesta motora, sabemos que el cuerpo humano está siempre en movimiento, por lo que genera una serie de oscilaciones para poder mantenerse en un punto fijo, y lo hace a costa de la sinergia de contracciones en acortamiento y alargamiento de los músculos tónicos o estáticos.

Desde el punto de vista de la escala filogenética del hombre, el paso de la postura corporal cuadrúpeda a bípeda, trajo consigo una serie de modificaciones corporales con el fin de mantener una postura estable y más resistente a las cargas compresivas axiales, es decir, a resistir el efecto de la fuerza gravitatoria. Para ello se incrementó la actividad de los grupos musculares posturales tónicos, es decir, los que aseguran la estática y que tienen tendencia al acortamiento, hipertonía y rigidez, por lo que en  Posturología se trabaja con ellos realizando ejercicios activos excéntricos  para permitir su alargamiento y elasticidad.

En definitiva, podemos decir que la postura equilibrada es aquella en la que existe una alineación del cuerpo, que permite ganar en eficacia fisiológica y biomecánica para disminuir el estrés y la sobrecarga producidos por efecto de la gravedad.

En las AVD hay factores personales físicos, químicos, mecánicos, emocionales y ambientales, que pueden perturbar el equilibrio y hacer que unos grupos musculares trabajen en exceso, provocando una pérdida de la estabilidad y la aparición de patologías que si bien en un principio son funcionales, si no se resuelven, pueden derivar en crónicas e incluso orgánicas.

Entre los síntomas que generan están:

• Dolores musculoesqueléticos: Cervicalgias, lumbalgias, etc.
• Disfunciones neurovestibulovasculares: Migrañas, vértigos, acúfenos
• Disfunciones radiculares: Neuralgias del trigémino, cervicobraquiales, ciáticas..
• Disfunciones neurovegetativas: Alteraciones digestivas, cardiorespiratorias, del comportamiento (ansiedad, cansancio, astenia..)
• Disfunciones neurológicas: Espasticidad, flacidez, disfonías

El posturólogo tiene como finalidad, a través de los diferentes tests de valoración, evaluar y encontrar las alteraciones de las diferentes entradas sensoriales, así como la influencia de otros factores como el visceral, bioquímico, ambiental… , es decir, valorar al paciente desde un punto de vista holístico. Así también, debe proporcionar al paciente la llave para cambiar la información sensorial errónea, y de este modo, podrá corregir el sistema de salida.

Este cambio de información puede ser el inducido a través de las diferentes técnicas de terapia manual aplicadas por el fisioterapeuta: Técnicas estructurales, fasciales, neuromusculares, viscerales… específicas para cada vía de entrada en disfunción, y técnicas más globales como las craneosacras, con la finalidad de equilibrar el principal eje del cuerpo.

Pero existen casos en los que es preciso recurrir a la ayuda del equipo multidisciplinar. No podemos hablar de tratamiento en Posturología, si no formamos parte de un equipo de profesionales especializados en los diferentes captores o entradas: Fisioterapeuta, osteópata, optometrista y audiólogo comportamental, dentista-posturólogo, podólogo y médico especializado en medicina ortomolecular, entre otros.

El éxito del tratamiento está en esa misma visión y entendimiento del STP por parte de todo el equipo, es decir, sólo tendremos éxito si todos los componentes hablamos el mismo idioma, como es el de basarnos en la fisiología humana y en la evidencia científica.

Creo que una gran mayoría de fisioterapeutas tenemos una obsesión en común, y me refiero a aquellos que trabajan en el campo del dolor músculo esquelético en general y de espalda en particular, que es el campo en el que yo he trabajado los últimos 20 años. Esta obsesión es en realidad un triple objetivo:

1. Ayudar a recuperar a el paciente de su dolencia.
2. Ayudar a recuperar a el paciente de su dolencia en el menor número de sesiones posible.
3. Ayudar a recuperar a el paciente de su dolencia en el menor número de sesiones posible y que el beneficio sea permanente, definitivo, sin recaídas, una utopía en algunos casos pero una realidad en otros muchos.

No hace falta mucho tiempo una vez terminada la formación universitaria, para darse cuenta de que alcanzar este objetivo, sobre todo el 2º y 3º , es una tarea complicada.

Todos hemos sentido la impotencia al comprobar como muchos pacientes se resistían a mejorar de forma significativa a pesar de aplicar de forma insistente tratamientos supuestamente efectivos, incluso demostrados científicamente.

El sentido común y la lógica nos conducen a pensar que por ejemplo en el dolor lumbar crónico inespecífico, el fortalecimiento y el aumento del control motor en la zona lumbo-pélvica debe de dar resultados muy positivos, sin embargo no se encuentran beneficios muy superiores a la electroterapia o a hacer bicicleta de forma rutinaria. (1) (2)

Ante un fracaso terapéutico se pueden hacer dos cosas, insistir, insistir, insistir ( cayendo en el síndrome de obstinación del fisioterapeuta ) o cambiar la forma de enfocar el problema aplicando lo que yo llamo FISIOTERAPIA HOLÍSTICA.

Para entender la disfunción visceral es necesario estudiar dos aspectos:Está fisioterapia implica un análisis bio-psico-social del paciente en relación a su dolor de espalda y la clave para entender este análisis es la DISFUNCIÓN VISCERAL.

1- La relación de la disfunción visceral con diferentes problemas músculo-esquelético.

Algunos reflejos viscerales en la espalda están ampliamente estudiados, como el reflejo de la insuficiencia suprarrenal en forma de dolor a ambos lados del sacro hasta los trocánteres mayores o el reflejo doloroso que provoca una pancreatitis en la zona inter-escapular izquierda a la altura de T7-T8, o la úlcera duodenal que provoca dolor a nivel de T6-T7, o más conocido aún, el reflejo cardiaco en la axila y zona interna del brazo hasta la epitróclea en el brazo izquierdo.

Sin embargo son muchos más frecuentes otras disfunciones viscerales poco relevantes a nivel médico pero que provocan gran cantidad de puntos gatillo, desequilibrios en forma de hipermovilidad – hipomovilidad y en definitiva desequilibrios en las cadenas articulares y musculares.

Por eso, un primer objetivo del fisioterapeuta holístico es conocer qué dolencias de espalda pueden tener un origen visceral y de esta forma poder añadir a la terapia manual convencional que trata las consecuencias dolorosas, un tratamiento adecuado a nivel visceral que trata las causas del problema.

Esta tarea es sencilla ya que cada órgano y cada víscera tiene unas zonas concretas donde provocará rigidez, dolor e inflamación.

2- Identificar las causas de la disfunción visceral.

Tener en cuenta las posibles causas abre el camino a buscar un tratamiento eficaz:

• Maniobras de movilización visceral.
• Cambios nutricionales.
• Tratamientos con plantas medicinales y oligoelementos
• Tratar de que el paciente sea consciente de el componente emocional.

Respecto a esta última medida terapéutica he de concretar algunas cuestiones. Según la medicina oriental cada órgano y víscera pueden verse afectados por emociones muy concretas ( de este hecho te darás cuenta desde el inicio, desde tus primeras observaciones ). En cuanto el paciente es consciente de que una situación emocional alterada o un tipo de situación estresante puede ser una de las causas de su problema de espalda, en ese momento empieza el proceso curativo, ya te aunque el problema emocional no desaparezca si lo puede hacer su somatización ( también es cierto que en algunas ocasiones es necesario derivar al paciente a una terapia psicológica).En este sentido el fisioterapeuta es el profesional adecuado para poder vincular un dolor o alteración músculo esquelética con una disfunción visceral y a su vez con una alteración emocional concreta.

Terminó advirtiendo que habrá otros compañeros que tilden estos tratamientos complementarios a la terapia manual de intrusistas, pero a este tema merece la pena dedicarle un próximo artículo.

En los últimos años ha habido un cambio espectacular en la evidencia clínica de la fisioterapia pediátrica. Los nuevos hallazgos derivados de las investigaciones en la ciencia del movimiento nos han brindado nuevas expectativas en la práctica de la fisioterapia. Tanto las bases teóricas como sus consecuencias prácticas han estado constantemente cambiando debido a un conocimiento más extenso y profundo de las ciencias involucradas en este campo. Esto ha derivado a una revisión y redefinición constante basada en nuevos conceptos de neurofisiología y patofisiología. El conocimiento actualizado de cómo el ser humano controla el movimiento, el desarrollo de la capacidad motriz y qué elementos intervienen en el aprendizaje motor nos proporcionan un marco teórico, basado en una evidencia científica, desde la cual podemos entender mejor cuando un individuo tiene dificultades en el control y aprendizaje del movimiento. Sin embargo, para entender como la ciencia hoy en día nos aporta un marco teórico actualizado, es importante ir revisando cómo se ha entendido hasta ahora las bases teóricas del desarrollo y aprendizaje motor y comparar con lo que nos aporta la neurociencia contemporánea.

Es útil tener en cuenta que, mientras observamos el desarrollo gradual de los patrones motrices, el objetivo global del lactante será la de adquirir la habilidad motora del adulto. Específicamente los miembros superiores tienen que estar coordinados para alcanzar y manipular, y los miembros inferiores para el soporte, equilibrio y propulsión sobre segmentos distales fijos en bipedestación y sedestación (los pies y/o nalgas) en un entorno gravitacional. Estos son, en términos de desarrollo motor, los objetivos motrices cambiantes en el primer año de vida. Esto significa que el niño aprenderá gradualmente a usar sus atributos morfológicos de la estructura de segmentos unidos, las propiedades de inercia y geométricas del segmento unido, las características musculares, incluyendo las propiedades viscoelásticas y las propiedades de los músculos monoarticulares y bio-multiarticular, y todo en relación a los contextos del su entorno diferente y según las intenciones del niño.

Al considerar el desarrollo de la capacidad motriz, es útil tener en cuenta la adquisición de habilidad. La expresión “desarrollo del movimiento” está acuñada para describir los efectos de la maduración del sistema nervioso en los primeros años. Sin embargo también es interesante para el fisioterapeuta estudiar cómo el niño adquiere las habilidades necesarias para el juego, la recreación, el deporte, etc. El desarrollo del movimiento es la oportunidad para generar movimientos autoiniciados y como una oportunidad para interaccionar con el entorno con un movimiento activo. Por lo tanto el patrón de movimiento es el resultado de la interacción dinámica de subsistemas que se organizan con respecto a las demandas de la tarea específica y el entorno. Todos los componentes del sistema (músculo- esquelético, neurológico, nivel de alerta, crecimiento del cuerpo, propiedades viscoelásticas del músculo, fuerza muscular, cognición, percepción, motivación., etc) auto-organizados, producen patrones de movimiento preferidos y ocupan regiones preferidas en el espacio.

Sabemos que para el aprendizaje del movimiento el niño recibe una información sensorial (feedback), pero para el aprendizaje también son necesarias las preparaciones posturales. Las preparaciones posturales o respuestas posturales anticipatorias son estrategias que utiliza el niño antes de un movimiento voluntario funcional, con el objetivo de incrementar la estabilidad ante un cambio que se puede producir en la base de soporte o para incrementar la actividad muscular alrededor de las articulaciones. El aprendizaje de una actividad incluye la práctica a base de ensayo-error, y a través de esta práctica y experiencia se desarrolla el feedforward (que involucra preparaciones posturales para el movimiento controlado (Montgomery y Connolly 1997). El lugar de entender el control postural como dependiente de reflejos, los ajustes posturales durante el movimiento están acompañados a través del feedforward o mecanismos anticipatorios. Los mecanismos de feedforward no requieren de impulsos sensoriales y son utilizados ante movimientos aprendidos rápidos. A partir de este hallazgo el SNC, más que transmitir un impulso sensorial como forma de reflejo, tiene la capacidad de generar movimientos centralmente, es decir, a partir del desarrollo del feedforward el SNC organiza el movimiento dentro de patrones de sinergias musculares que hacen que el movimiento sea más eficaz y reduciendo los movimientos innecesarios (o grados de movimiento libre a controlar)(Nashner 1979, Van Sant 1997).

Las investigaciones en el campo de la biomecánica y las leyes que gobiernan los mecanismos del movimiento han ido incorporando a nuestros enfoques terapéuticos una perspectiva más apurada para el análisis del movimiento. Por tanto, el aprendizaje motor es un proceso de búsqueda de una solución a una actividad y emerge desde la interacción del individuo con la actividad, el contexto y el

entorno, el cual el individuo posee la capacidad de auto-organizarse es este aprendizaje, para ello dispone de : mecanismos de feedback, practica con ensayo-error, capacidad de organizarse y desarrollo del feedforward. El feedforward involucra: preparaciones posturales para el movimiento controlado, diferentes construcciones de memoria, esquema motor y programa motor, y es una parte vital para el movimiento funcional que necesita estar organizado para una planificación sensorio-motriz y la intención de querer organizar el movimiento. El aprendizaje motriz serán siempre nuevas estrategias que surgen de un

complejo proceso de percepción-cognición-acción (control del movimiento). En el proceso de aprendizaje es esencial: un estado de alerta, importante para que el SNC pueda preparar, recibir y procesar la información sensorial y perceptual, preparación de la actividad, decisión y finalmente acción. En la preparación de la actividad influyen factores como: variedad, complejidad, incertidumbre, tensión muscular inducida, intensidad de  los estímulos, ejercicio físico. El proceso de aprendizaje puede ser medido por el grado de retención a largo plazo de la habilidad aprendida y la posibilidad de poderlo transferir a otras situaciones o actividades.

Mientras que el feedback incorpora la información sensorial, modula y ajusta el movimiento, el feedforward incorpora diferentes construcciones de memoria esquema motor y programa motor. El feedback es una parte importante para aprender el movimiento, pero no es tan necesario para el rendimiento de una actividad o para que una actividad quede bien aprendida. En fisioterapia solemos utilizar nuestras manos como fuentes de feedback; damos una información somatosensorial y propioceptiva, por ejemplo, para proporcionar al niño una orientación postural. Sin embargo, un exceso de feedback puede provocar que el niño construya representaciones internas con límites de estabilidad, incluida la mano del fisioterapeuta y de este modo disminuya el desafío para su propio equilibrio. El fisioterapeuta debe centrar la actividad en dar oportunidad al niño para variar el patrón de las respuestas posturales con la actividad voluntaria y auto-iniciada por el niño(capacidad para autoorganizarse), en lugar de centrarse en un patrón postural perfecto. Por tanto, en la terapia es importante también dejar que el niño inicie la actividad motriz y que la práctica de esta actividad incluya ensayo-error; de esta forma podrá desarrollarse el control del feedforward (Hirscheld 1992).

Actualmente, el concepto de que la practica de un movimiento es esencial para alcanzar una habilidad, se refuerza con los conceptos de aprendizaje motor. Sin embargo, el método de aplicación de la práctica ha cambiado. Mientras los enfoques tradicionales neuroterapéuticos usan la repetición continua, como una práctica cerrada (con la misma secuencia de movimientos) , la teoría del aprendizaje motor enfatiza la repetición con la practica al azar. Por tanto, el aprendizaje de una habilidad compleja incluye ambas: la practica cerrada y la práctica al azar (que incluya ensayo-error). El uso del feedback sensorial para aumentar o adquirir una conducta motora ha sido una herramienta terapéutica básica en todos los enfoques neuroterapéuticos. Según estas teorías la información sensorial es usada a un nivel inconsciente. Sin embargo, actualmente se considera que el feedback es necesario como una fuente de información a un nivel consciente y para ayudar a resolver problemas motrices o posturales. El feedback no sólo debe ser nproporcionado por las manos del fisioterapeuta sino también a nivel verbal, visual (como la demostración- imitación) o reestructurando el ambiente. El feedback debería ser variado dependiendo de la novedad o complejidad de la actividad, ya que feedback continuo puede ir en detrimento del aprendizaje.

La asunción de que la estabilidad proximal es necesaria para el control distal del movimiento ha sido ampliada. La estabilidad proximal es necesaria para una acción distal, pero el control proximal no necesariamente se desarrolla precediendo al control distal. Fetters et al. evaluaron la relación del control proximal a distal en las extremidades superiores en niños y encontraron que las dos se desarrollan simultáneamente con las actividades de alcanzar. La terapia debería significar un progresión para que el niño pueda integrar las actividades aprendidas en habilidades funcionales. Por ejemplo, chutar la pelota puede ser  más funcional y motivante para desarrollar el equilibrio que practicar la bipedestación sobre un pie. Los niños con parálisis cerebral (PC) son más capaces de entender y realizar actividades perceptivomotrices concretas con consecuencias funcionales que las actividades abstractas. Hay muchos niños con PC que no tienen un nivel cognitivo adecuado o que presentan alteraciones conductuales; por tanto, las actividades deben estar adaptadas a su nivel de conducta y comprensión con consecuencias funcionales. Las actividades diseñadas para que el niño esté motivado y las pueda generalizar a otras situaciones son las que podrán influir en sus limitaciones funcionales. El entendimiento del control postural también ha sido reforzado con las nuevas investigaciones, por ejemplo, el desorden del control postural que acompaña a los problemas del movimiento en niños con PC. La noción de que el equilibrio estático y las reacciones de enderezamiento son los componentes primarios necesarios para el equilibrio ha cambiado. Actualmente se considera que el sistema del equilibratorio posee muchas estrategias para controlar las posturas estáticas, dependiendo del tipo de perturbación que comprometa el equilibrio.

Las sinergias musculares normales surgen e irradian desde la base de soporte y no originalmente del tronco (como implican algunas técnicas terapéuticas) y son necesarias en un orden apropiado y un tiempo específico para mantener el control del equilibrio (Horak et al. 1994). De este principio surge la evidencia clínica que “la calidad de la base soporte dependerá la función muscular que depende de esta base”. Una sedestación anormal con una base de soporte donde exista una oblicuidad pélvica es evidente que los músculos que dependen de esta base de soporte inadecuada no desarrollaran una función tampoco adecuada. Para ello es crucial alinear la base de soporte para que los músculos que dependan de ella trabajen en las mejores condiciones y en las tareas específicas y/o funcionales. Por analogía también la base de soporte de los pies determina la eficacia del control bípedo y del equilibrio. Unos pies con apoyo, por ejemplo en equino-valgo, es evidente que la calidad de reacciones posturales anticipadas que se desencadenan según el desequilibrio que emerge de la base de soporte serán anormales, ya que con un pie equinovalgo el peso del cuerpo que cae dentro de esta base mal alineada proporcionará un feedback sensorial anormal que no será útil en el desencadenamiento de las reacciones posturales para proporcionar un equilibrio eficaz. Para ello es básico alinear la base de soporte para que reciba de forma distribuida el peso del cuerpo y los músculos que dependen esta base puedan trabajar adecuadamente en el control postural y equilibrio

Las recientes teorías, fruto de investigaciones en la ciencia del movimiento, ofrecen una amplia y extensa información al fisioterapeuta pediátrico que induce a ciertos cambios en la práctica diaria con el niño. Las múltiples investigaciones que continuamente se están realizando en estas ciencias implican que el fisioterapeuta debe estar abierto en ciertos cambios que, indudablemente influirán en el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas y, por tanto, a una mejora en la calidad asistencial y potencial de aprendizaje para el niño con disfunción del movimiento. Factores como la motivación para moverse, la influencia de la fuerza muscular en el crecimiento del niño, los conocimientos biomecánicos que nos permiten adaptar el control que el niño va adquiriendo para contrarrestar la gravedad, la capacidad para iniciar y terminar un movimiento bajo circunstancias del entorno diferentes son elementos indispensables a considerar en el aprendizaje y control del movimiento ( Stuberg et al. 1994).

Los fisioterapeutas deben notar cuando el niño no usa patrones de movimiento estereotipado o que conductas son tan estables que disminuye la variabilidad del movimiento, por ejemplo, un niño que ha desarrollado la capacidad de usar componentes que incluya el reflejo tónico asimétrico de cuello para agarrar o alcanzar un objeto puede que se desestabilice esta postura (o vaya usando otros patrones de movimiento) cuando se use material adaptado para mejorar su calidad el control postural. La utilización de material adaptado para evitar que el niño adopte la postura “tónica asimétrica” puede dar lugar a que el niño vaya a la búsqueda o se organice de otras formas para agarrar o alcanzar los objetos como una propiedad del individuo para auto-organizarse en la actividad, sin la necesidad de usar el tónico asimétrico de cuello.

Los objetivos de tratamiento que se han utilizado en el pasado pueden haber incluido objetivos funcionales, pero también han dirigido los esfuerzos para disminuir las posturas anormales o el tono muscular anormal con la inhibición y facilitación de posiciones específicas siguiendo las secuencias del desarrollo normal. Actualmente, los objetivos relacionados con la inhibición y facilitación se han centrado de forma muy crucial en objetivos funcionales. Por ejemplo, para un problema concreto de un paciente, podemos escoger el objetivo de aprender la actividad o independientemente inducir un cambio para a través de una herramienta terapéutica para ayudar al niño a tener acceso a su entorno y mejorar su movilidad (ser independiente en su entorno natural). Podríamos aplicar los principios del aprendizaje motor en la actividad, permitiendo al niño iniciar la practica de forma cerrada y progresar hacia una practica al azar, que incluya el ensayo-error. La participación activa del niño y la incorporación de los principios del aprendizaje motor como la práctica para actividades funcionales específicas debe incluirse durante la sesión de tratamiento. La práctica debe ser variada para que el niño pueda descubrir las estrategias de movimiento variado que pueden acompañar la actividad, con la finalidad que el niño pueda transferir la actividad, practicada en el tratamiento, a su entorno natural. Las actividades que proporcionemos y practique el niño en la sesión deberían proporcionar un continuo aprendizaje fuera de la sesión de fisioterapia como una forma de proporcionarle oportunidades para que niño pueda resolver los problemas del movimiento en diferentes entornos.

Gracias a las investigaciones en la ciencia del movimiento tenemos a nuestro alcance nuevos modelos teóricos sobre cómo el ser humano aprende, evidencia científica de los procedimientos terapéuticos, nuevas estrategias terapéuticas a incorporar en nuestra práctica diaria, utilización de herramientas de valoración e incorporación de nuevas tecnologías. Para ello es esencial realizar una revisión de los métodos existentes y replantear los objetivos y programas terapéuticos individuales. Teniendo en cuenta que en desarrollo motor, control y aprendizaje motor intervienen muchos subsistemas y aspectos a tener en cuenta: SNC, maduración, interacción de la lesión con el SNC y sistema músculo-esquelético, la gravedad, la percepción, cognición, los sistemas sensoriales (visual, vestibular y somatosensorial), la motivación, el entorno, etc., es esencial establecer pautas de valoración y medición con el fin de:

• 
  Permitir establecer los objetivos terapéuticos a corto y medio plazo
• 
  Identificar cuantitativamente y cualitativamente la capacidad y evolución motriz del niño
• 
  Establecer un diagnóstico fisioterápico del retraso evolutivo, de la dinámica motriz del niño, de su interacción con el entorno, de la adaptación de su sistema músculo-esquelético a la gravedad, etc.
• 
  Determinar las capacidades motrices y déficit postural.

El fisioterapeuta pediátrico, ante la existencia de esta información actualizada y la valoración individual que debemos realizar en los diferentes subsistemas podremos enfocar y dirigir las actuaciones terapéuticas en base a una evidencia clínica. Para ello contamos con un arsenal de herramientas terapéuticas como nuestras manos, el juego, las adaptaciones posturales, los juegos motrices adaptados, las ayudas para la movilidad, los diferentes diseños ortésicos y otras herramientas cuya evidencia científica nos promete en un futuro próximo un salto cuantitativo y cualitativo en nuestra práctica fisioterápica diaria. Nuestro fin primordial en cualquier caso será en definitiva prevenir la discapacidad maximizando la función y prevenir o limitar las disfunciones secundarias.

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La rama superficial del nervio radial es altamente vulnerable al trauma, irritación y compresión debido a su localización anatómica. Lipomas intraneurales y fibrolipomas derivados de los tejidos de soporte de este nervio periférico puede causar la compresión del nervio adyacente que conduce a los síntomas de la neuritis del nervio radial o síndrome de Wartenberg descrito por primera vez en 1932 podéis imaginar por quien. Variantes anatómicas de la normalidad (Zoch G, 1995) y tensiones fasciales anómalas pueden irritar este nervio sensitivo (Balakrishnan C, 2009).

También denominada queiralgia parestésica por la similitud con la meralgia parestésica, compresión del nervio cutáneo femoral lateral (Gómez-Bajo GJ et al., 2003).

Se trata de una afección poco frecuente, caracterizada por dolor en el borde radial de la muñeca a varios centímetros próximal al pliegue dorsal y de la estiloides del radio, dolor que aumenta con los movimientos de extensión y desviaciones laterales de la muñeca; los movimientos de supinación y desviación cubital producen dolor irradiado (Finkelstein positivo) como en la enfermedad de De Quervain, e igualmente está presente una sensación de adormecimiento en el dorso de la mano inervado sensitivamente por el nervio radial. En muchas ocasiones (50% aproximadamente) ambas patologías van asociadas, y se confunden fácilmente por lo que el correcto diagnóstico diferencial es clave para establecer las prioridades del tratamiento y ser eficaces en la resolución del cuadro, priorizar en el tratamiento neurodinámico o de la interface miofascial y patología tendinosa (De Santolo A, 2005).

Tras la división de las dos ramas del nervio radial a nivel de la cabeza del radio, la rama superficial o sensitiva desciende en el borde radial del antebrazo, y a nivel del tercio distal pasa debajo de un estrecho producido por el borde del braquioradial y del tendón del extensor radial largo del carpo y la fascia que los une previa llegada a la muñeca, posteriormente se divide en dos o varias ramas para inervar sensitivamente el dorso del pulgar e índice y el dorso de los otros dedos hasta la interfalángica proximal. El nervio se hace subcutáneo después de su emergencia del braquioradial, y con los movimientos de pronación, este sistema miofascial actúa de guillotina neural (Dellon AL, 1986). Las disfunciones de codo y cabeza de radio tienen su importancia en la afectación del radial y considero que deben ser siempre valoradas tanto en “pseudos de Quervain”, como en “pseudo epicondilitis”.

La clínica del Wartenberg, se caracteriza por: dolor, adormecimiento, hormigueo, y disestesia en la porción dorso-radial de la mano, que aumentan con los movimientos de la muñeca.

Al examen físico la percusión del nervio produce signo de Tinnel y parestesia en su territorio de inervación, específicamente en el recorrido del nervio en su salida debajo del músculo braquiorradial.

Dellon AL, describe una prueba de mantener 30 a 60 segundos la muñeca pronada y flexionada, presentándose con la compresión parestesia en su territorio parecidas al signo de Phalen para el STC (síndrome del túnel carpiano)

La producción del síndrome de Wartenberg es debida a diferentes factores, la mayoría de ellos mecánicos por secuelas de lesiones en la zona, o en algunos pacientes que desarrollan trabajos manuales repetitivos como el uso de destornilladores, martillos etc., y generalmente asociando un estado previo de cierre neural, estrechez del paso congénito o adquirido (tensión miofascial anormal a ese nivel). El uso de pulseras y guantes apretados o muñequeras es otra de las causas de disestesias o parestesias en el territorio comentado. También habrá que tener siempre en consideración traumatismos de muñeca previos, sobretodo esguinces o luxaciones graves y compresiones post-fractura de Colles (Tosun N, et al. 2001).

El diagnóstico diferencial del cuadro debe ser claro y dirigirse a la estructura concreta, para ello usamos en clínica el ULNT2b radial, ligeramente modificado con inclusión del pulgar, en la palma y determinando si la disfunción neural está presente a través de la diferenciación estructural (Butler D, 2002). Posteriormente afinamos el diagnóstico y ponemos nombre a la disfunción neural que puede ser en deslizamiento craneal, distal o de tensión básicamente (Shacklock, 2007). Si el síndrome está presente dirigimos nuestro tratamiento al nervio y no tanto a la interface, como ocurriría en el de Quervain, obviando por supuesto que la fisiopatología de uno y otro cuadro no tienen nada que ver, pero frecuentemente coexisten.

Según un estudio de Lanzetta M, de 50 pacientes (52 casos) con síndrome de Wartenberg entre enero de 1988 y julio de 1992. El tratamiento conservador logró un 71% de resultados excelentes y buenos, similares al tratamiento quirúrgico. La enfermedad de De Quervain se asoció en el 50% de los casos, es importante afinar en el diagnóstico del síndrome de Wartenberg antes de operar la tenosinovitis, a fin de evitar imprevistos y complicaciones postoperatorias, y por supuesto ahorrar la cirugía al paciente si esta es innecesaria (Lanzetta M, 1995).

El tratamiento definitivo en los casos en que existe compresión grave y/o crónica, y el dolor no desaparece, el tratamiento es quirúrgico (Mackinnon SE, 1988), pero nunca antes. Cuantos de Quervain habrán sido operados innecesariamente, cuantos de Quervain habremos tratado incorrectamente, ¿raro o no tan raro?

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Curso de Movilización Neurodinámica en Castellón: http://www.instema.net/producto/neurodinamica-aplicada-practica-clinica-fisioterapia-dos-desfiladeiros-membro-superior-e-membro-inferior/

Curso de Movilización Neurodinámica en Barcelona: http://www.instema.net/producto/movilizacion-neurodinamica-aplicada-la-practica-clinica-desfiladeros-del-miembro-superior-y-miembro-inferior-2/

El cólico del lactante es un problema muy frecuente en los bebés que aunque inofensivo, ocasiona grandes transtornos en el ambiente familiar. Según la AEP, es un síndrome caracterizado por un grupo de conductas en relación con una alteración gastrointestinal, que genera una serie de molestias y que el niño expresa con el llanto. Pero, ¿cómo podemos saber si estamos con certeza ante dicho diagnóstico?

Según Wessel, se cumple la Regla de los «treses»: Episodio de llanto vigoroso e intenso como mínimo 3 horas al día, más de 3 días a la semana y durante al menos 3 semanas en un niño sano y bien alimentado. Suele ser más frecuente a últimas horas de la tarde e incluso por la noche, entre las dos semanas y los cuatro meses de edad. Afecta de igual manera tanto si se da lactancia materna como artificial.

Desde el punto de vista médico, se utilizan antiespasmódicos, que si bien a corto plazo generan una mejoría transitoria, a medio o largo plazo pueden ocasionar hipertonía del esfínter anal y empeorar los síntomas, según estudios de publicaciones científicas.

 Su etiología no está muy bien definida, pues se habla de la confluencia de diversos factores, aunque el más relevante es la inmadurez del sistema digestivo del bebé.

Según un estudio realizado en la Universidad Western de Canadá, contradice la idea comúnmente extendida de que la causa es la intolerancia a una proteína de la leche materna. Este mismo estudio demostró que eran más frecuentes en aquellos casos en que la madre refería sentirse ansiosa.

Así mismo, puede ser el resultado de una relación padre/madre-hijo alterada, donde los padres tiene reacciones exageradas ante los cambios del bebé: Esto explicaría la mayor ocurrencia en los primogénitos.

Se ha relacionado también con las técnicas utilizadas en la alimentación del bebé: Sobrealimentación, velocidad de la toma… o con la intolerancia/alergia a la lactosa y a la proteína de la leche de vaca.

La fisioterapia pediátrica es una disciplina que puede ayudar mucho al recién nacido en su etapa de lactancia, dado que con frecuencia presentan alteraciones digestivas como el cólico, pero también otras como el reflujo gastroesofágico, estreñimiento/diarrea.. Esta disciplina necesita de un fisioterapeuta especializado en diagnóstico y tratamiento, además de tener un conocimiento exhaustivo de la anatomía, fisiología y biomecánica entre los 0 y 18 años, pues hay que conocer la evolución hacia la maduración de los diferentes sistemas, para detectar los fallos que se derivan de la misma.Todo esto me hizo reflexionar y buscar la solución a dicha alteración funcional, pero desde un punto de vista fisiológico. Revisando la literatura, me encuentro que todos coinciden en la inmadurez del sistema digestivo, en la implantación de un arco reflejo nociceptivo que impide el normal funcionamiento de los esfínteres digestivos, y por tanto, la alteración del tránsito intestinal fisiológico. Además la inflamación que sufren los intestinos, es motivo suficiente para crear adherencias entre las diferentes estructuras abdominales, lo que aun complica más el cuadro clínico.También se le atribuye como factor desencadenante del cólico, una alteración del eje hormonal intestinal.

 Tenemos toda una serie de estrategias de tratamiento que puede solucionar estas disfunciones, pero todavía no son muy conocidas, aunque sí muy efectivas, dado que en la mayoría de los casos basta 1 o 2 sesiones para que los síntomas remitan definitivamente.

Dichas técnicas tienen como objetivo suprimir el arco reflejo nociceptivo, devolver la movilidad a las vísceras implicadas, y normalizar el funcionamiento químico y nervioso del pequeño cerebro que es el intestino.

Esta es la razón por la que os animo a profundizar en esta aventura de la fisioterapia pediátrica, en el que todavía nos queda mucho campo por recorrer.

¿Quieres seguir formándote? Aquí tienes todos nuestros cursos de fisioterapia pediátrica.

Consulta el currículum completo de Belinda Moscardó y sus próximas formaciones: http://www.instema.net/quienes-somos/profesores/dna-belinda-moscardo/

TERAPIA VOJTA, más allá de una rehabilitación infantil para Parálisis Cerebral

¿Sabías…?

Que la TERAPIA VOJTA se aplica desde el nacimiento hasta el final de la vida.

Y

¿Sabías…?

Que esta indicada en el área neurológica, ortopédica y traumatológica.

La aplicación terapéutica de la terapia Vojta rehabilita la función motora alterada accediendo al SNC, donde se encuentra la pre-programación de comportamiento psico-motor humano. El “Dr. Vojta se refiere a un programa genético al que denomina ontogénesis motora” (El descubrimiento de la motricidad ideal Ed. Morata-AEVO 2011).

Con la terapia Vojta se accede a esa “área del cerebro”, a través de determinadas posiciones del cuerpo y puntos o zonas de estimulo concretos, así activa la musculatura estriada de todo el cuerpo, activa las cadenas musculares o coordinaciones innatas, correspondientes a los patrones motores del desarrollo psicomotor del ser humano. El objetivo es evocar esos patrones motores innatos o a parte de ellos, en aquellos pacientes que presentan alteración de la función motora ya sean de origen neurológico, traumatológico, traumatológico-deportivo u ortopédico.

Cuando esos patrones motores innatos se encuentran bloqueados o alterados al activarlos se ponen de forma automática a disposición de la motricidad espontánea y de esta manera el paciente ira optimizando sus capacidades psico-motoras. Por lo tanto la terapia Vojta es aplicada en todas las edades, desde la pediatría, adultos e inclusive en la geriatría.

Es importante no solo conocer las indicaciones, sino también sus CONTRAINDICACIONES aún existiendo alteración de la función motora:

• Enfermedades agudas que cursan con fiebre y/o inflamación
• Vacunaciones mediante vacunas vivos
• Embarazo
• Enfermedades determinadas como por ejemplo, la enfermedad de huesos de cristal, algunas enfermedades cardiacas, algunas distrofias musculares, Miastenia gravis .
• Tumores cerebrales
• Brotes en Esclerosis múltiple, asma
• Fisioterapeuta NO formado en terapia Vojta puede ser una contraindicación para su aplicación.

Esta TERAPIA DE LA LOCOMOCION REFLEJA conocida mas comúnmente como Terapia Vojta, la descubrió y fundo el Dr. y Profesor Vaclaj Vojta nacido en 1917 en Mokrosuky / Bohemia (República Checa) y fallecido en el año 2000 en Alemania- Munich.

Recibió numerosas distinciones científicas en Terapia Vojta y Diagnóstico, siendo uno de ellos el PREMIO HEINE en 1974 (el más significativo en Ortopedia Alemana) y realizo más de 100 trabajos científicos y existen 3 libros traducidos al español:El Dr. Vojta era neurólogo especializado en Neuropediatría por la UNIVERSIDAD DE PRAGA.

• El descubrimiento de la motricidad ideal (Vaclaj Vojta/Edith Schweiser.  Ediciones Morata S.L. y AEVO (Asociación Española Vojta) 2011.
• Alteraciones motoras cerebrales infantiles (Vaclaj Vojta 2ª edición 2005 Ediciones Morata S.L.
• El principo Vojta Vaclaj Vojta (Annegret Peters Springer-Verlag Iberica 1995.

El Dr. Vojta ha dejado un legado muy valioso a la Neuro-rehabilitación:

DIAGNÓSTICO Neuro-cinesiológico según VOJTA: sistemática de diagnóstico Precoz el cual incluye:

• Dinámica de los reflejos primitivos,
• Reacciones posturales,
• Valoración cinesiológica de la motricidad espontanea del niño en decúbito supino y prono.

Estos 3 procedimientos se realizan en lactantes pudiendo determinar mediante la valoración de los resultados la presencia de una alteración de la coordinación central (con posibilidad de poder ser modificada). Por tanto este diagnostico neorocinesiológico precoz permite establecer la indicación de tratamiento fisioterapéutico Vojta de forma precoz.

El Diagnóstico Neuro-cinesiológico precoz lo lleva a cabo el Médico rehabilitador o neurólogo especializado en este conocimiento cursos que se realizan en España avalados por la Asociación Internacional Vojta (IVG) pudiendo detectar ya en el recién nacido si hay una posible amenaza de alteración de la coordinación central lo que puede dar inicio a una atención temprana que conlleve la posibilidad de disminuir el riesgo de una afectación manifiesta mas grave.

El tratamiento mediante la terapia Vojta, es realizado por fisioterapeutas especializados en dicha especialidad. La formación oficial es avalada por la IVG y se realiza en varios países del mundo. En España los organiza la Asociación Española Vojta tanto los cursos para especializarse en la atención a niños y adolescentes, como los cursos dirigidos a atender adultos.

Los cursos de Introducción a la Terapia Vojta permiten al fisioterapeuta tener un primer contacto con la terapia el cual te da una información general pero a la vez especifica de los temas importantes que se consideran en el abordaje fisioterapéutico con la terapia Vojta tanto para niños como para adultos.

Y desde mi criterio personal pienso que algunos de los temas que incluye este curso son necesarios que los conozca el fisioterapeuta para saber que existe otra forma de valoración concreta ordenada yorganizada que nos permite determinar donde estamos y a donde queremos llegar y en esto, ¿cual es? el próximo hito a conseguir en relación a donde estamos; del mismo modo, esto permite transmitir al paciente adulto, o en el caso de que el paciente sea un niño o un adolescente a sus padres, de una forma clara, realista y funcional, el ¿para qué? hacemos terapia ¿ buscando qué función? Y esto no es solo una información, para el paciente adulto y para los padres esto tiene un efecto psico-emocional muy importante porque desde la realidad presente, hablamos de las competencias de su hijo y las del adulto.

Consulta el currículum completo de Andrea Grigorio Oleo en: http://www.instema.net/quienes-somos/profesores/dna-andrea-grigorio/

Consulta el curso de Introducción a la terapia Vojta en: http://www.instema.net/producto/introduccion-la-terapia-votja/

Para mas información sobre terapia Vojta puede acceder a los siguientes links: www.vojta.es o www.vojta.com

Durante el gesto deportivo, sea cual sea, el deporte practicado el sistema nervioso debe deslizar y soportar tensión, existiendo compromiso del sistema que debe ser capaz de gestionar, para que el gesto sea preciso y coordinado.

La repetición del gesto hace que el sistema nervioso su dinámica y fisiología normal pueda verse alterada por el sobreuso o la sobrecarga, del propio gesto repetitivo según la especialidad deportiva que se practique. Entonces, el sistema nervioso periférico será incapaz de gestionar las cargas que se le demandan durante la práctica deportiva.

Las lesiones por sobreuso son frecuentes en el mundo deportivo, disminuyendo el rendimiento del deportista. La aplicación de fuerzas de alta o media intensidad si nos referimos al deporte de élite, y cargas mantenidas en el tiempo como se asocian al gesto deportivo, pueden alterar la estructura colágena de cualquier tejido conectivo alterando el metabolismo de dicha estructura e instaurándose un proceso inflamatorio, también en el tejido conectivo neural, que a medio largo plazo alterará la neurodinámica y por supuesto la precisión y coordinación del gesto deportivo (Da Silva CJ, 2008).

 Estos procesos inflamatorios, según Zusman M, provienen de la irritación química, causando más daño a los tejidos de tipo químico y que conllevan si no se soluciona alteraciones patomecánicas con lesión estructural que conducen a una patología y la disfunción neural en los nervios periféricos . Este tipo de lesión se produce principalmente cuando las interfaces mecánicos del sistema musculoesquelético afectan perjudicialmente a la aplicación de cargas en ciertas áreas del tejido nervioso.

 Aunque generalmente la disfunción neural menor empieza por una afectación o disfunción del tejido conectivo del nervio periférico, y su vasa nervorum. Si esta no es corregida acabará afectándose el tejido de conducción (Chang YG, 2001).

 Para Coppieters MW, distintas son las formas de inicio de la patología de origen neural, también en el ámbito deportivo, pero las causas más importantes se asocian a los movimientos repetitivos, que pueden generar lesión neural menor del nervio periférico que implica lesión de escasa sintomatología o nula, pero que cobra especial importancia en el deporte donde la precisión del gesto, la propiocepción, la coordinación y la fuerza pueden ser determinantes en el rendimiento del deportista.

 Esta lesión menor si no se corrige, acabará desarrollando síntomas mayores en el futuro a corto o medio plazo, por lo que es necesario tener en consideración el SNP en la prevención de lesiones en el deporte.

Según Dahlin, la compresión del nervio periférico crónico y agudo puede inducir cambios intraneurales en la microcirculación y la estructura de la fibra nerviosa , aumentan en permeabilidad vascular con la posterior

 formación de edema y alteración en el transporte axonal anterógrado y retrógrado, que contribuyen a los síntomas clínicos que pueda presentar el paciente y deterioro de la función nerviosa. Los cambios morfológicos y funcionales en células nerviosas se pueden observar después de la compresión, causada probablemente, por inhibición del transporte axonal.

 Los axones son extremadamente importantes, ya que además de la función de la conducción nerviosa a través de la ayuda de las células de Schwann y los nodos de Ranvier, permiten disipar tensión a través de los túbulos endoneurales ( Butler, 1989, 2002). El funcionamiento del sistema nervioso central (SNC ) o sistema nervioso periférico (SNP ), puede verse afectado si hay algún cambio en la relación fisiológica de transporte de nutrientes y orgánulos del sistema nervioso, y por tanto, una interrupción de los transportes por fuerzas endoneurales, compresión o tensión, que puede poner en peligro la nutrición del nervio.

La mejor forma de identificar la irritación neural antes de que aparezca la lesión neural mayor en el deporte, es realizar los test neurodinámicos tal y como están descritos en la literatura en primera instancia, y desde mi experiencia clínica modificarlos si es preciso, buscando la puesta en tensión del sistema nervioso emulando el gesto deportivo lesivo.

Por lo tanto os invito a experimentar, tal vez descubráis test neurodinámicos nuevos según la actividad deportiva del paciente, cuando la lesión neural esté implicada en la patología del deportista.