Chad Cook:«Mi experiencia con INSTEMA en Valencia, España fue tan maravillosa y hermosa como el medio ambiente. Los participantes del curso eran ansiosos, motivados e inteligente. Los organizadores en INSTEMA fueron muy profesionales y experimenté una hospitalidad maravillosa en todos ámbitos. Es imposible recomendar lo suficiente a INSTEMA. Todos los cursos deberían organizarse así de bien.»
Los días 21 y 22 de Febrero se celebró en la Universidad de Valencia el curso “Pruebas Clínicas para el Diagnóstico Diferencial” impartido por el Dr. Chad Cook, una de las figuras más representativas de la Fisioterapia a nivel mundial sobre todo, en el ámbito de la Terapia Manual Ortopédica basada en la evidencia.
La visita del Dr. Chad Cook a España creó un gran revuelo en el sector y fueron muchos los fisioterapeutas que se interesaron por su formación, llegando incluso a venir desde distintas regiones del país.
Meses antes de su inicio se agotaron las plazas. Una vez realizado el curso todos los asistentes quedaron muy satisfechos con lo aprendido, destacando sobre todo la figura del docente y los contenidos aprendidos. “Es increíble poder recibir docencia de alguien tan importante”, “Gracias al Dr. Chad Cook mi visión de las patologías y la forma de diagnóstica ha cambiado”, “Un grandísimo curso. Lo aprendido es fundamental para ser un buen profesional y para llegar al origen del problema del paciente” fueron algunos de las opiniones que se comentaron.
INSTEMA, empresa que lleva más de 10 años formando fisioterapeutas fue la entidad organizadora. Según afirma Juan José Boscà, director de INSTEMA “Nuestro objetivo es seguir aportando valor a la fisioterapiay a la formación de todos los fisioterapeutas, por ello vamos a seguir acercando referentes mundiales de la talla de Chad Cook a nuestros alumnos. Ya hemos tenido el placer de contar con Diane Jacobs, pero en los próximos meses vendrán también Deborah Falla, Jenny McConell, Robert Donatelli, Johan Lambeck, Yukka Kangas o Michal Novotny entre otros”
Al final de su visita, el Dr. Cook otorgó una breve entrevista a la responsable de prensa de INSTEMA en la que narró su experiencia y opinión personal sobre el sector de la Terapia Física, del curso que impartió y de su experiencia en España, la cual está detallada a continuación.
1. ¿Por qué se interesó usted por la investigación?
Me interesé por la investigación, concretamente por los test especiales ya que me preocupaba que un gran número de clínicos estuviesen utilizando test erróneos en la práctica clínica; yo sabía que había mejor investigación en unos test que en otros y quería compartir esa información con ellos, de una forma que pudiesen entenderla.
Creo que como fisioterapeutas estamos constantemente diferenciando en nuestros pacientes tejidos, estructuras y diagnósticos diferenciales; incluso cuando los pacientes vienen diagnosticados. Nuestros estudios muestras que tan solo un tercio de los diagnósticos médicos son correctos. Por lo tanto, tratamos con una cantidad de pacientes sin diagnosticar. El diagnóstico diferencial mejora nuestra capacidad para enfocar el problema del paciente y concentrar la intervención en lo que realmente hay que hacer
2. ¿Cómo visualizas el futuro de la investigación de la Terapia Física?
La investigación en fisioterapia es “el cielo es el límite”. Considero que sólo hemos rascado la superficie de todo lo que está en nuestras manos. Con respecto al tipo de investigación, creo que la investigación en la ciencia del dolor va a ser un área en la que vamos a crecer mucho y sin duda, van a crecer nuestras intervenciones. Estamos empezando a ver que un cierto tipo de intervenciones son más eficaces que otras .El pan de cada día de lo que nos hace fisioterapeutas es la prescripción de ejercicio y nos estamos dando cuenta del poder que tiene el ejercicio para ayudar a todo el mundo. Parece ser el denominador común en todos los estudios en los que mejoran todas las enfermedades. ¿El mejor tipo de ejercicio, la mejor dosificación, cuánto tiempo? Son detalles que aún no sabemos pero que estamos aprendiendo sobre la marcha.
3. ¿Qué han aprendido los alumnos en el curso de Diagnóstico Diferencial?
Tengo la esperanza que los estudiantes de este curso hayan aprendido que hay ciertos tests que son mejores que otros. Sin embargo, la lección subyacente que espero hayan aprendido es que los test especiales tienen limitaciones, todos y cada uno de ellos. La exploración del movimiento, la exploración compuesta, la anamnesis que recogen del paciente, todos son muy importantes, y todos deben estar muy presentes en el abordaje del paciente. Los test especiales por sí solos no tienen mucho valor, son útiles, pero solo son una pequeña parte y en mi opinión, tradicionalmente, se les ha dado demasiada importancia.
4. ¿Qué consejos les darías a los fisioterapeutas?
Si pudiera dar un consejo a los nuevos fisioterapeutas… Les recomendaría encontrar un gran profesional y pedirle que fuese su mentor. Le escucharía y buscaría cómo y por qué se ha convertido quien es ycuánta dedicación necesitó para conseguir sobresalir. También les recomendaría que leyesen la literatura; que leyesen todo lo que pudiesen e intentasen incorporarlo a la práctica clínica. Creo que la investigación clínica ha afectado muy positivamente a nuestra profesión. Nos ha permitido cambiar de ser un mero arte a arte y ciencia. Creo que tenemos un largo camino por recorrer, pero me encanta la dirección que estamos tomando.
5. ¿Cómo ha sido tu experiencia en España con INSTEMA?
Mi experiencia en España con Instema ha sido maravillosa. Pocas veces he visto un grupo de fisioterapeutas tan entusiasta y motivado. Me gustaría tener más tiempo, hay tantas preguntas y tanto de que hablar. En un principio “pensé, oh sí, va a ser fácil” pero me he dado cuenta que me gustaría poder pasar más tiempo aquí e invertir más esfuerzo, de verdad. Como profesor, aprendo tanto como enseño y poder estar en contacto con diferentes perspectivas de fisioterapeutas de otras partes del mundo es muy valioso para mí.
Como son muchos los fisioterapeutas que quedaron en lista de espera, INSTEMA ya está trabajando para volver a traer al gran Chad Cook el próximo año, y después de esta primera experiencia estamos seguros que volverá superar todas las expectativas.
La migraña o jaqueca o cefalea, no es una enfermedad, es un síntoma que se puede constatar en muchas alteraciones de nuestro organismo, y que deriva en una vasoconstricción muchas veces seguida de una vasodilatación en el Sistema Nervioso Central. Por esto el tratamiento enfocado actualmente a aminorar el síntoma podría verse reforzado mediante la Nutrición, intentando evitar la causa. Al no poder determinar la causa, las personas que sufren este problema podrían optar a evitar los alimentos más sospechosos como los alimentos procesados, chocolate, café, lácteos, alimentos ricos en aminas biógenas y/o tiramina, carnes que contengan nitratos, alcohol, tabaco y frutos secos. Por otro lado podrían aumentar el consumo de alimentos ricos en triptófano, vitamina C, vitamina B2 o jengibre.
INTRODUCCIÓN
Se definen diferentes tipos de dolores de cabeza, como migrañas, jaquecas, cefaleas tensionales, etc. Independientemente del origen del dolor de cabeza, se estudiará si en las de origen «idiopático», es decir que no tenga asociado un claro problema médico como hipertensión (Brainard, 1981), un tumor, medicación, etc., puede haber un posible vínculo con la nutrición, lo cual podría ayudar a prevenirlo o mitigar los ataques en frecuencia e intensidad.
En general se habla de dolores de cabeza que se suelen repetir y pueden ser unilateral (hemicráneo); con frecuencia empiezan en las primeras horas de la mañana, y pueden durar desde algunas horas a varios días. Muchas veces vienen acompañados de síntomas vegetativos como náuseas y vómitos, intolerancia a la luz y/o al ruido; a menudo se acompañan síntomas visuales (aura) y puede provocar complicaciones neurológicas (Pschyrembel, 2006).
CAUSAS POSIBLES Y FACTORES DE RIESGO
Las migrañas se presentan con más frecuencia en las mujeres que en los hombres.Las jaquecas tienden a aparecer primero entre los 10 y los 45 años. Algunas veces, pueden ocurrir posteriormente en la vida.
Las migrañas pueden ser hereditarias
Algunas mujeres, pero no todas, pueden sufrir menos migrañas cuando están en embarazo.
Una migraña es causada por actividad cerebral anormal, desencadenada por estrés, ciertos alimentos, factores medioambientales o algo más. Sin embargo, la cadena exacta de eventos sigue sin aclararse. En la actualidad, la mayoría de los expertos médicos cree que el ataque realmente comienza en el cerebro e involucra varias vías nerviosas y químicos. Los cambios afectan el flujo sanguíneo en el cerebro y tejidos circundantes.
Los ataques de migraña pueden desencadenarse por:
Alcohol
Reacciones alérgicas
Luces brillantes
Ciertos olores o perfumes
Cambios en los niveles hormonales (lo cual puede ocurrir durante el ciclo menstrual de una mujer o con el uso de pastillas anticonceptivas)
Cambios en los patrones de sueño
Ejercicio
Ruidos fuertes
Saltarse las comidas
Estrés físico o emocional
Tabaquismo o exposición al humo del tabaco
Etc.
Ciertos alimentos y conservantes en los alimentos pueden desencadenar migrañas en algunas personas. Los desencadenantes relacionados con los alimentos pueden abarcar:
Cualquier alimento procesado, fermentado, adobado o marinado
Productos horneados
Chocolate
Productos lácteos
Alimentos que contengan glutamato monosódico (GMS)
Alimentos que contengan tiramina que incluyen el vino rojo, el queso curado, el pescado ahumado, los hígados de pollo, los higos, algunas legumbres, etc.
Frutas (aguacate, plátano, cítricos)
Carnes que contengan nitratos (como el tocino, los perros calientes, el salami, las carnes curadas)
Nueces
Cebollas
Mantequilla de cacahuete
Etc.
SINTOMAS
Las alteraciones en la visión o aura se consideran un «signo de advertencia» de que una migraña está por venir. El aura ocurre en ambos ojos y puede involucrar cualquiera de los siguientes aspectos:
Un punto de ceguera temporal
Visión borrosa
Dolor ocular
Ver estrellas o líneas en zig zag
Visión de un túnel
No toda persona que padece migrañas presentan un aura. Aquellos que sí normalmente experimentan una alrededor de 10 a 15 minutos antes del dolor de cabeza. Sin embargo, puede ocurrir simplemente desde unos cuantos minutos hasta 24 horas antes. No siempre un dolor de cabeza sigue a un aura. (Wilson, 2007; Ebell, 2006; Detsky, 2006; Silberstein, 2007).
ETIOLOGÍA
Parece ser que la etiología es múltiple, y esta es la causa principal de no encontrar una «cura» para los dolores de cabeza, puesto que cada persona necesita un tratamiento diferente en función de su particular etiología:
Estrés psíquico, influencia del tiempo o del clima, uso (abuso) de estimulantes (café, té, chocolate, etc.), ingesta de medicamentos (Pschyrembel, 2006). En esta caso la intervención nutricional podría ser suprimir los estimulantes, e incluso sustituirlos por alimentos relajantes como la tila (Viola, 1994; Coleta, 2001), o ricos en triptófano o serotonina (Mathew, 1997; Hasselmark, 1987) como la avena, pollo o yogur.
Interrupción de la administración de cafeína con la consiguiente alteración de la respiración celular (James, 1984).
Disminución de melatonina: El tomar 10 mg de melatonina por vía oral cada noche podría disminuir el número de dolores de cabeza en racimos. Sin embargo, el tomar 2 mg de melatonina al acostarse no parece funcionar (Blau, 1999; Ebell, 2006; Peres, 2000). Es importante conocer que la cafeína podría disminuir los niveles de melatonina en el cuerpo, y alimentos ricos en serotonina y triptófano como pueden aumentar dichos niveles.
Consumo de café de forma regular (Knut, 2009).
Alteración del metabolismo de las prostaglandinas y/o leucotrienos (González de la Aleja et al., 2006. Fisiopatología de la migraña. REV NEUROL 2006;43:481-8), que podría ser paliado con suplementos en magnesio y/o aceite de onagra (Peikert, 1996; Tauber, 1994; Fachinetti, 1991).
Influencia de los estrógenos en las migrañas de la mujer (Raña-Martínez, 2008). A nivel nutricional puede ser combatido por nutrientes como el aceite de onagra que disminuye los niveles de estrógenos, el magnesio o el ñame, ya que este tipo de dolor también parece estar producido por un aumento de prostaglandinas (Paccalin, 1985).
Otras causas que parecen tener relación con los dolores de cabeza sin haberse encontrado suficiente evidencia, tales como hipoxia, hipoglucemia (Dexter, 1978) o una disfunción en el hígado.
Intolerancia a determinados alimentos, químicos, sensibilidad a la histamina, tiramina, glutamato, cobre, gluten, etc.:
GLUTEN
El gluten también está acusado de causar migrañas. La revista «Neurology» ha publicado un informe sobre pacientes con dolores de cabeza e inestabilidad emocional. Las resonancias magnéticas mostraban inflamación del sistema nervioso central. Asimismo se detectaron en sangre «anticuerpos antigliadina». El 90% de los pacientes que llevaron adelante una dieta sin gluten tuvieron alivio total o parcial.
Una nueva evidencia en Lancet Neurology de marzo de 2010, sugiere que la enfermedad celiaca afecta también al sistema nervioso. Puede producir ataxia cerebelosa, neuropatía periférica, resistencia a la medicación para la epilepsia, esclerosis múltiple, demencia, además de diferentes tipos de dolores de cabeza.
El problema es que los tests utilizados actualmente para diagnosticar una intolerancia al gluten (anticuerpos antigliadina) no son fiables. Ahora se están empezando a utilizar otros tests: IgG DGP AGA, TG6, anticuerpos IgA para TG2, genéticamente el HLA DQ2, etc.
Como es un estudio complejo que no ofrece garantías, la mejor prueba para el paciente de saber si sus dolores de cabeza son por esta causa, sería dejar el gluten una temporada.
INTOLERANCIA
Para entender la relación de la dieta con la génesis de la migraña hay que comprender los mecanismos fisiológicos que la pueden originar. Uno de ellos es la asociación entre migraña y alergia alimentaria. La cefalea,señal de identidad de la migraña, es una de las consecuencias de la reacción inmunológica del organismo frente al contacto con sustancias de los alimentos que identifica como tóxicos (antígenos). Otra explicación fisiológica se relaciona con el efecto vasodilatador e inflamatorio de las arterias cerebrales, efecto que se traduce en el dolor intenso que experimentan algunas personas propensas tras consumir ciertos alimentos.
Aun conociendo la estrecha asociación entre dieta y migraña, en muchos casos la dolencia no desaparece cuando se deja de tomar los alimentos más problemáticos, porque hay otros muchos factores que la desencadenan, como ya se ha visto. Entre otros, el estrés, la menstruación, el ayuno, el ejercicio físico, la falta de sueño o algunos medicamentos como los anticonceptivos.
ALIMENTOS PROBLEMÁTICOS
Aminas biógenas: Algunos alimentos, como el chocolate, el vino, la cerveza o las conservas de pescado, cuentan con una alta concentración de aminas biógenas como la histamina, la tiramina, la feniletilamina o la serotonina. Su exceso en el organismo puede causar cefaleas. Por otra parte, la ingesta de tiramina junto con fármacos inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) empleados en el tratamiento de la depresión o de la ansiedad, por ejemplo, puede desencadenar una crisis hipertensiva caracterizada por cefaleas (Maintz, 2007; Hanington, 1967).
Compuestos fenólicos: Presentes en productos como el chocolate, el té o el café, algunos compuestos fenólicos, como los flavonoides, anulan la acción de las enzimas que procesan las aminas biógenas, con lo que se produce un aumento de su nivel en el organismo y, por consiguiente, el riesgo de sufrir migraña (Maintz, 2007).
Aditivos alimentarios: El glutamato monosódico y el aspartame se usan para ensalzar el sabor de los alimentos; el primero, como potenciador del sabor y el segundo como edulcorante. El glutamato y el aspartato, componentes químicos de dichos aditivos, son aminoácidos que actúan en el organismo como mediadores de la inflamación, lo que explicaría el inicio de la migraña asociada al consumo de productos que llevan estos aditivos, como los productos precocinados, golosinas o repostería, entre otros (Koehler, 1988; Lipton, 1988).
Migraña y alergia alimentaria: La asociación entre alergia alimentaria y migraña se investiga desde hace décadas. Ya en los años 30 se estableció que dos tercios de los de los pacientes con cefaleas experimentaban mejoras sustanciales con dietas de eliminación. El contacto entre el alérgeno -proteína del alimento que resulta tóxica para las personas con alergia- y un anticuerpo que fabrica el organismo, la inmunoglobulina E específica (IgE), da lugar a una mayor liberación celular de histamina y otras aminas, que provocan inflamación y que actúan como desencadenantes de la crisis de migraña en personas hipersensibles o alérgicas a ciertos alimentos. Entre los alimentos identificados como más alergénicos se encuentran la leche (Ratner, 1983), huevos, pescado, marisco, frutos secos, leguminosas (cacahuete y soja), y algunas frutas (melocotón, albaricoque, ciruela, cereza, fresa y kiwi). Una vez diagnosticada la alergia o la intolerancia alimentaria, la migraña puede desaparecer con una dieta de exclusión, en la que no se incluyan los alimentos alergénicos. Y si la persona no tiene alergia, pero sí hipersensibilidad a algún alimento, experimentaría una notable mejoría con la dieta (Grant, 1979; Monro, 1980).
HÍGADO Y DOLORES DE CABEZA
En todos los dolores de cabeza hay que tener en cuenta la salud hepatobiliar, ya que es una de las causas más frecuentes de producir estos dolores o agravarlos en intensidad y/o frecuencia. Un hígado cansado y sobrecargado genera gran variedad de síntomas físicos, como: dificultades para asimilar alimentos, inapetencia, dolores de cabeza al despertar o después de comer, boca pastosa, lengua blancuzca o amarillenta, sabor amargo en la boca, hinchazón de vientre, acumulación de gases, náuseas, vértigo, piel amarillenta, cutis graso, granos, catarro, estreñimiento, heces poco consistentes y/o de color amarillento, insomnio en las primeras horas de la noche y dificultades para despertar por la mañana, picazón de piel, caspa, caída del cabello, migrañas, cefaleas, dolor en la nuca, síndrome premenstrual (catabolismo hormonal), fatiga muscular, edemas, calambres, mala circulación venosa, coloración verdosa del rostro y los ojos, fobia a la luz, dificultad para permanecer al viento, problemas de visión, afecciones oculares, precoz pérdida de la vista, caspa, etc. La afección de la Vesícula Biliar que está íntimamente relacionada con la salud hepática tiene como síntomas más característicos: dolores de caderas, migrañas (localizadas sobre todo en la sien derecha), boca amarga por la mañana, vómitos ácidos, tensiones en el hombro derecho, dolores en las articulaciones (rodillas en particular), cuello rígido, ansiedad e insomnio, etc. El color de la piel suele ser pálido o amarillento, tonalidad que también se evidencia en los ojos.
Dos líneas verticales en el entrecejo, nos indican un hígado agotado. Cefaleas y migrañas aparecen cuando este órgano se siente afectado la cabeza se congestiona y se calienta, al mismo tiempo que las manos y los pies se enfrían.
Dado que el hígado es responsable de la formación de la albúmina y las hormonas, su malfunción repercute directamente en los sistemas inmunológico y hormonal. Una alergia está indicando claramente que algo no marcha bien a nivel hepático.
ALIMENTOS QUE PUEDEN ALIVIAR LOS DOLORES DE CABEZA
Aunque algunas frutas (el plátano muy maduro o el aguacate) pueden exacerbar el dolor de cabeza que acompaña a las migrañas, lo cierto es que aquellas que presentan una concentración notable de vitamina C o vitamina B2 (Schoenen, 1998) pueden ejercer un efecto analgésico. Un buen zumo de pomelo podría ayudar a aliviar el dolor de cabeza. Lo mismo podría decirse de los ácidos grasos insaturados que se encuentran en proporción variable en los frutos secos, en especial nueces y almendras (McCarren, 1985; Glueck, 1986). También hay evidencia con el consumo de jengibre (Mustafa, 1990), y con el calcio y la vitamina D en las migrañas relacionadas con la menstruación (Thys-Jacobs, 1994).
Para la salud hepática es recomendable «abusar» de alimentos como la alcachofa, cardo, zanahoria, cebolla y brécol.
PROPUESTA DE TRATAMIENTO
Habiendo visto que la etiología es múltiple, nuestra propuesta de tratamiento englobaría todas las etiologías descritas por lo que se espera una mejoría o «cura» en la mayor parte de los casos de migrañas.
Suplementación: Ergy antiox (1-1-0); Ergylixir (1-0-1); Ergyslim (0-0-1); Ergy 3 (1-1-1). Durante 1 mes. Después se cambiaría en función de la evolución.
Si con estas modificaciones hay alivio parcial se puede probar a suprimir el gluten por completo unas semanas para comprobar si la causa es una intolerancia al gluten.
Si la persona que sufre las migrañas es una mujer y éstas están relacionadas con la menstruación, la dieta sería la misma y la suplementación: Bileína (2-2-2); Ergy-yam; Ergy Antiox (0-1-0).
Una vez controladas las migrañas, se van introduciendo poco a poco los alimentos retirados para poder identificar los que están causando realmente la migraña en cada persona.
REFERENCIAS
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Lateral epicondylitis, commonly known as tennis elbow, is characterised by pain at the muscle attachments on the lateral epicondyle. Pain generally increases with local pressure, with active extension of the wrist, or through stretching of these muscles. Lateral epicondylitis is one of the most common lesions of the elbow, affecting 1–3% of the population.1 ,2 The symptoms generally have an insidious onset or, more rarely, are associated with acute symptoms accompanying a traumatic process.3 ,4 The average duration of a typical episode ranges from 6 to 24 months, with most patients reporting recovery by 52 weeks.5 In some cases, symptoms do not resolve and lead to chronic disease (between 5% and 10%), with these patients eventually undergoing surgery.6 ,7
Lateral epicondylitis has traditionally been defined and treated as an inflammatory process.8 From this perspective, different methods have been used in an attempt to treat the condition, such as corticosteroid injections or various physiotherapy modalities.9 However, several studies have shown that the short-term symptomatic benefits obtained using these methods decline over time, leading to high lateral epicondylitis recurrence rates in the mid to long term.10–12 Furthermore, in these studies the actual effect that these techniques have on the tissue is uncertain, as the structural changes seen on ultrasound (US) examination prior to treatment are still present in the majority of patients after treatment.
At present, the prevailing opinion is that lateral epicondylitis is a degenerative or failed healing response within the tendon.13–16 Histological studies have shown degenerative changes without signs of traditional inflammation17 and the presence of proinflammatory agents (eg, neuropeptides, prostaglandins, cytokines and various growth factors).18 Studies using MRI, US and Doppler have also shown degenerative structural tendon changes and hypervascularity, most commonly affecting the extensor carpi radialis brevis (ECRB).19 ,20 With this renewed understanding there is increased interest in providing treatments aimed at the regeneration of tissues with poor healing potential (eg, platelet-rich plasma (PRP),21 radiofrequency,22 percutaneous needle tenotomy (PNT),23 ,24 dry needling,25 ,26 acupuncture27 or percutaneous needle electrolysis (PNE)28).
US-guided PNE is a novel minimally invasive approach which involves the application of a galvanic current through an acupuncture needle. PNE is a combination of mechanical and electrical stimulation as a method to provide a controlled microtrauma to the affected soft tissue structures. The needle is directed into the soft tissue lesions under direct visualisation using the US machine. The technique stimulates a local inflammatory response in which there is increased cellular activity and repair of the affected area.28–30 PNE has proved to be effective in the short term (6 weeks from baseline) in patellar tendinosis,28 but its effectiveness in chronic lateral epicondylitis is still unknown.
The purpose of this study was to evaluate the clinical and ultrasonographic effectiveness of a multimodal programme in patients with chronic lateral epicondylitis using US-guided PNE and exercises in the short term, and to evaluate whether the clinical outcomes in such patients decline over time (at 26 and 52 weeks follow-up).
METHODS
Design and participants
We performed a one-way repeated measures study over time. Measures were obtained pre-intervention, at treatment discharge and at 6, 26 and 52 weeks follow-up.
Consecutive patients from a clinical setting in Spain were considered eligible if they met the following inclusion criteria: (1) pain over the lateral humeral epicondyle provoked by at least two of the following: gripping, palpation, stretching of forearm extensor muscles and resisted wrist or middle finger extension; (2) persistent pain for at least 3 months despite conservative treatments including medication (oral non-steroidal anti-inflammatory drugs and analgesics), brace application or physiotherapy; (3) age 18–45 years; and (4) structural tendon changes at the origin of the extensors, demonstrated during musculoskeletal US. Exclusion criteria were: (1) patients with a history of advanced cervical arthrosis in the C4–C6 segments; (2) bilateral lateral epicondylitis with central sensitisation; (3) symptoms compatible with posterior interosseous nerve entrapment; (4) previous surgery, fractures, trauma or a previous history of rheumatic disorders in the area of the lateral epicondyle; (5) history of corticosteroid injection at the lateral epicondyle within the last 3 months. Two experienced professionals performed recruitment and examination of subjects in order to assess for eligibility criteria. All eligible patients provided written informed consent.
Intervention
Patients received one session of PNE per week over 4 weeks (or over 6 weeks when pain persisted) associated with a home programme consisting of eccentric exercise (EccEx) and stretching, initiated 24 h after each session. The EccEx and stretching programme was taught by a physiotherapist in the first session and monitored in subsequent sessions. At discharge, patients were instructed to perform only EccEx once daily for the first 6 weeks of the follow-up period.
PNE was performed under US guidance on the clinically relevant area (or areas of maximum tenderness to palpation and with ultrasonographic degenerative tendon changes) using an intensity of 4–6 mA during 3 s, approximately three times (figure 1A–D). The electrotherapy equipment used (Cesmar Electromedicina, Barcelona, Spain) produces a continuous galvanic current through the cathode (modified electrosurgical scalpel with the needle) while the patient holds the anode (handheld electrode) (figure 2). The ultrasound machine was a GE Logiq E Portable Ultrasound Machine with GE Linear probe 12L-RS (5–13 mHz) (GE Healthcare, Wisconsin, USA). During PNE the patient was placed in a supine position with the affected elbow placed in a position of 90° flexion and pronation. The elbow was sterilised and the sonographic transducer, enclosed in a sterile cover over sterile applied gel, was placed at the lateral epicondyle (first approach) and over the humeroradial joint between the head of the radius and the capitulum of the humerus (second approach),29 where it remained throughout the procedure. A common target area was the deep surface of the common extensor tendon (origin of the ECRB and the extensor digitorum communis) (first approach) and the deep surface of the ECRB, over the capsule and the lateral ulnar collateral ligament (second approach). A 0.3×25 mm (1 inch) acupuncture needle (Cloud & Dragon; uncoated steel needle with rigid metal handle without guide, Japanese type) was inserted at a 30–45° angle to the skin in the direction of the lateral epicondyle (first approach) (figure 3A) and at a 80° angle to the skin with the needle tip directed towards the humeroradial joint (second approach) (figure 3B). In the first approach the needle was advanced parallel to the longitudinal plane of the tendon (in-plane approach) whereas, in the second approach, the needle was advanced along the short plane of the humeroradial joint (out-of-plane approach). Real-time ultrasonographic imaging provided guidance for both procedures.29 Once the needle reached the target tissue, readjustments of the needle position were made in order to ensure correct stimulation (see online supplementary video 1). The generation of the galvanic current (the cathodic flow is usable with fixed polarity) creates a white image (hyperechoic) as a result of the liberation of hydrogen gas due to the electrolysis (see online supplementary video 2). Oral paracetamol was used when necessary for the purpose of pain relief only.
Figure 1
(A) Long-axis grey-scale ultrasound image displaying the origin of the extensor tendon during needle placement showing the echogenic needle (arrowheads) with the distal tip in the area of tendinosis. (B–D) Percutaneous needle electrolysis was performed with continual sonographic guidance. A white area is observed in the tissue approximately 30 min post-intervention. LE, lateral epicondyle.
Figure 2
Detail of cathode (modified electrosurgical scalpel with the needle) and anode (handheld electrode) electrodes for percutaneous needle electrolysis.
Figure 3
Needle approach. (A) In-plane approach. The transducer is placed on the lateral epicondyle and the needle is inserted in the centre of the transducer in a long axis position at an angle of about 30–45° to the skin surface, depending on the target area, and then advanced parallel to the sound beam. (B) Out-of-plane approach. The transducer is placed over the humeroradial joint and the needle is positioned at the centre of the transducer in a short axis position at an angle of about 80° to the skin surface and advanced perpendicular to the sound beam. LE, lateral epicondyle; RH, radial head; yellow line, lateral ulnar collateral ligament; blue line, capsule of the humeroradial joint; pink structure, common extensor tendon.
The EccEx programme consisted of three series of up to 10 repetitions of eccentric work, repeated twice daily (morning and afternoon) under maximum load (initially with 1 kg) in an optimal and functional pain-free range. From maximum wrist extension and radial deviation, rapid wrist flexion movements were performed followed by a 2 s hold of the final position. In between series patients were given a rest period of 2–3 min. This formula was used for the duration of the physiotherapy programme. The concentric contraction phase for returning to the starting position was nullified with the help of the other hand.31 ,32
The stretching programme consisted of a stretching exercise for the epicondylar muscles consisting of three series of seven repetitions twice a day (morning and afternoon), performed in a sitting position with a flexed wrist and fingers, ulnar deviation and elbow extension reaching the stretch limit without bounces, and held for 45 s, with a 30 s rest between repetitions.33 ,34
OUTCOME MEASURES
Outcome measures throughout the treatment and during the short-term follow-up period (6 weeks) were severity of pain (rating of pain intensity, pain-free pressure and provocation tests), disability and structural tendon changes.
Intensity of elbow pain during activity was recorded using a visual analogue scale score (0=no pain; 100=maximum intensity), pain-free pressure was measured with a digital algometer (Wenzhou Sundoo Instruments, China) and Cozen and Thompson tests were performed in order to provoke localised pain over the lateral epicondyle. Disability was measured with the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) questionnaire (0–100 where 100 is the higher disability).35 Structural tendon changes were examined in the lateral epicondylar area, including the origin of the extensor tendon, ECRB and the adjacent soft tissues with a GE Logiq E Portable Ultrasound Machine under the guidelines defined by the European Society of Musculoskeletal Radiology.36 Structural tendon changes (tendon thickening, hypoechogenicity and intrasubstance tears) were demonstrated by the grey scale US, and hypervascularity (not present or several areas) by Power Doppler examination. The same experienced professional performed all US and Power Doppler examinations and was blinded to the treatment.
At the 6 week follow-up we calculated recurrence rates as an increase in severity of pain or disability compared with the measures at discharge. We also measured patients’ perceptions of the overall outcome using a 4-point scale where ‘excellent’ represented full return to all activity with no pain, ‘good’ represented full return to all activity with occasional mild pain, ‘fair’ represented no pain present with normal activities but significant pain with heavy activities and ‘poor’ represented little or no relief of preoperative symptoms. Success rates were then calculated based on the perception of overall outcome; we considered excellent or good to be ‘successful’ and fair or poor to ‘unsuccessful’.10
Outcome measures throughout the mid- and long-term follow-up period (26 and 52 weeks) were the perception of overall outcome and success rates, as measured at 6 weeks, and the recurrence rates beyond 6 weeks, as the number of cases that went from ‘successful’ at 6 weeks to ‘unsuccessful’ on overall outcome at 26 or 52 weeks.
STATISTICAL ANALYSIS
Data entering, management and analysis were performed with SPSS V.15.0 software for Windows (SPSS, Chicago, Illinois, USA) and a value of p<0.05 was chosen as the level of statistical significance. The absolute and relative frequencies and the descriptors of the main variables of the study were quantified. Paired Student t tests and χ2 tests were used to statistically evaluate changes in the parameters.
RESULTS
A total of 36 consecutive patients were included in the study (52.8% men) with a mean (SD) age of 38 (6.4) years; 88.9% performed manual work with repeated movements and forceful activities affecting the epicondylar muscles (eg, officials, plumbers, waiters or firemen) and 75% practised sports with manual mechanical loading (eg, paddle tennis). The duration of symptoms ranged from 6 to 20 months (mean (SD) 12.6 (4.1) months). Table 1 shows patients’ clinical and structural characteristics at baseline. The mean score of both pain intensity and disability measurements were higher than 60. All patients had evoked pain, as measured by orthopaedic tests as well as hypoechogenicity and tendon thickening, and only six presented with hypervascularity.
None of the patients discontinued treatment during the study period. No complications or adverse events appeared during or after the intervention.
All patients participated in the 6-week follow-up, but only 32 (88.8%) were interviewed at 26 and 52 weeks. Of those lost to follow-up, all dropped out because they could not be located. Those lost to follow-up did not differ from participants with respect to demographic background or baseline pain and disability scores.
OUTCOMES AT DISCHARGE
Table 1 shows the outcome data. We found significant differences in all outcome measures between pre-intervention and discharge. Ratings of pain intensity, pain-free pressure and disability changed more than 40, 20 and 25 points in their respective scores. Pain by provocation decreased in 31 patients (86.1%) whereas hypoechogenicity values decreased in 20 patients (55.5%) and hypervascularity decreased in all six cases (100%) (figure 4A–D). There were no statistically significant differences among the group of patients that improved at 4 or 6 weeks.
Figure 4
Lateral epicondylitis in a patient with a history of chronic right lateral elbow pain. (A) At baseline, long-axis grey-scale ultrasound (US) image reveals an irregular structure and a hypoechoic focus (asterisks) in the deep fibres of the extensor carpi radialis brevis. (B) At 6 weeks follow-up, US image of the same patient shows structural changes inside the initial area (arrowheads). (C) Power Doppler imaging demonstrates a striking hypervascular pattern composed of a series of tiny vessels. (D) Power Doppler imaging shows no blood flow inside the initial area. LE, lateral epicondyle; RH, radial head.
OUTCOMES AND RECURRENCES DURING FOLLOW-UP PERIOD
At 6 weeks we also found significant differences compared with discharge for almost all outcome measures (table 1). No significant differences was found at 6 weeks compared with discharge for evoked pain and hypoechogenicity values as the measures used left little room for improvement after discharge.
Table 2 shows that most patients (30, 83.3%) rated the overall outcome as ‘successful’ at 6 weeks. The six remaining patients categorised as ‘unsuccessful’ received a final session of PNE to deal with a localised point of residual pain. At 26 and 52 weeks all participants in this follow-up period (n=32) perceived a ‘successful’ outcome.
After discharge no patients demonstrated deteriorated pain or disability scores at 6 weeks and therefore recurrences were 0%. Recurrence rates after 6 weeks were also null in the mid to long term.
DISCUSSION
In this study a multimodal programme of PNE and exercises was associated with a reduction of pain severity, disability and degenerative structural changes at discharge and in the short-term (6 weeks) follow-up period. This programme also showed that clinical and ultrasonographic benefits at discharge did not decline in the short term, and that no recurrences in the mid to long term were reported on the overall outcome achieved at short term.
Our study supports the current theoretical model of tendinopathy as a degenerative process.15 ,19 An interesting finding was that hypoechogenicity and tendon thickening was more frequent than hypervascularity. The hypervascular area found in the origin of the extensor seems to be related to pain,16 however more studies are needed to clarify this suggestion as there are patients with pain but without blood flow. Also, in this study the hypoechoic regions were most frequently found in the deep fascicle of the ECRB at its insertion and over the humeroradial joint, a finding concurrent with other studies.19 ,20
Moreover, our study supports evidence that, both at discharge and in the short term, many patients experience a reduction in the degenerative structural changes (hypervascularity and hypoechogenicity) seen at baseline on US examination. A reduction in hypervascularity has been found with other therapies,12 but after longer periods of follow-up. The biological basis for the structural effect of PNE is still largely unknown; the early response may be due to both the mechanical and biochemical effects of PNE which provoke tenocyte disruption, as well as local inflammatory processes occurring in the soft tissue which enable phagocytosis and repair of the affected tissue.27–30 The hypoechoic regions and the area of hypervascularisation are small and localised in chronic lateral epicondylitis, circumstances that could facilitate the elimination or significant short-term reduction in a few sessions. Our opinion is that changes in the structure of the tendon (tendon thickening) would take longer because they require a biomechanical process of remodelling and maturation.
A review of the current literature has shown that corticosteroid injections can be useful for improving symptoms in the short term (generally 2–6 weeks).9 ,11 ,37 However, for the assessment of long-term benefits (generally >6 months), most randomised trials do not show any benefit for treatment with steroids over placebo injection, physiotherapy or rest alone.9 ,11 ,37 All these techniques achieve a greater or lower level of pain reduction and improvement in function, but they fail to repair the tendon as they fail to successfully remodel the structure38 or exacerbate the tissue in order to achieve a new proliferation.39 ,40 In our opinion, and considering our results, the current theoretical model of tendinopathy as a degenerative process mainly associated with a failure in the process of tendon repair requires different and new therapeutic approaches. If this is not a reactive inflammatory process, why perform anti-inflammatory treatments? What is the real effect obtained from these treatments, and what progression should they follow?
The progress of patients seen at discharge and in the short term was not solely due to PNE and the natural history of the condition, but also to the EccEx and muscle stretching performed at home. In our opinion, PNE stimulates the tendon’s biology and causes the initial inflammatory response in the repair phase,27–30 while early controlled mechanical loading (EccEx and stretching) facilitates the process of collagen tissue proliferation, thus improving the biomechanical properties of the stimulated tendon. In this regard, Virchenko and Aspenberg41 studied the effect of PRP on the Achilles tendon of rats subjected to subsequent loading or unloading and found that, after 14 days, the PRP effects in the unloading group disappeared and the mechanical properties of the stimulated tissue were reduced to less than half compared with normal tissue. Moreover, the type of exercise (mechanical loading) can play a crucial role, as evidence shows that eccentric training seems to be the best option for these patients.31 ,32 ,42 Alongside these factors, if we rely on clinical experience, in chronic lateral epicondylitis cases the isolated application of EccEx and stretching is insufficient to obtain an optimal functional outcome.43 Finally, along the same lines as the proposed programme (PNE+EccEx+stretching), other authors are including a combination of other interventions in lateral epicondylitis (eg, PRP, PNT), together with eccentric training programmes and stretching with similar characteristics, in order to promote positive therapeutic results.24 ,44
A major finding of our study was that the clinical outcomes achieved with this treatment programme did not decline over time. A common problem occurring in the usual treatments for chronic lateral epicondylitis in the mid to long term are the high recurrence rates which vary between 34% and 72%.8 ,9 In these cases, patients often improve with conventional physiotherapy programmes usually associated with rest from sports and the use of a counterforce brace,45 but when they return to sport or perform activities of equal or greater intensity, symptoms are often present. Our study found no recurrence in the patient sample despite the fact that 75% of the patients performed some form of sports activity.
This study has a number of limitations, mainly due to the absence of a control group in order to compare the results obtained with placebo or another intervention. However, case series are useful in several situations, including the discovery of novel treatments and the detection of unexpected benefits or risks of a treatment. We have found no similar studies available in the scientific literature, probably due to the fact that this treatment technique has only recently been developed. The findings from this case series should be tested with the use of more rigorous study designs that include a comparison group in double-blind, placebo-controlled, randomised studies with a larger sample.
CONCLUSIONS
Symptoms and degenerative structural changes of chronic lateral epicondylitis are reduced after US-guided PNE associated with EccEx and stretching, with encouragingly low recurrences in the mid to long term.
Inclusive hoy día la curvatura de la espina dorsal (cifosis-escoliosis) es considerada incurable.
No fue posible por medios científicos acercarse a la conclusión de llegar a la solución de ese problema.
Últimamente, el único recurso era cirugía, pero esto siempre ha estado conectado a la juventud y a menudo envuelve bastantes complejidades. Aun cuando los triunfos registrados con esta técnica son increíbles.
Durante el transcurso de una década de “desarrollo secreto“ en un ambiente de paz y compostura un método de tratamiento activo para la escoliosis se evolucionaba, el cual inclusive en los primeros años atrás considerablemente la atención de otros recintos.
En Meissen, después de l921 comenzamos a observar bien claros mejoramientos en forma, salud y bien estar en general.
En 1937, es su Biologisg-Medizinisches Taschenbuch für Arzte. Prof. Vogel (Dresden) hablo en términos muy positivos – en esa época – de un método muy novedoso. Sus comentarios fueron basados es sus visitas que el personalmente hizo al Instituto en Meissen de Katharina Schroth donde el inspeccionaba el trabajo y entrevistaba a los pacientes.
Debido a que desde un comienzo en Meisseen las fotografías de control demostraban un gran progreso en cada caso individual, el camino que se llevaba debería ser correcto.
Se dejo a una dama sin entrenamiento (ella misma sufría de esta condición pero con talento y apasionada por el deseo de la belleza) a descubrir este camino y ella manejándolo. Ella no tenía conocimiento que se estaba predisponiendo a la controversia de la vista corriente o que el problema de la escoliosis no tenía solución.
Eso significo que ella mantenía su objetividad y el coraje para continuar a través de este camino que ella había comenzado.
Y aun cuando ell a misma no había tenido ningún entrenamiento profesional, ella se rodeo de un grupo de pacientes alemanes y extranjeros quienes venían a encontrar su cura.
Ella era la única que no tenía ni idea que estaba trabajando totalmente en contra de un punto de vista. Todos sus pacientes y familiares reconocían estos los mejoramientos ganados, en la mayoría de los casos por primera vez en muchos casos de largos años de sufrimiento.
El descubrimiento que se presentó – sin ninguna intención- fue el originador de un nuevo método y “ que estaba haciendo de diferentes maneras fue desconcertante para ella que de tal manera quería abandonar este trabajo-y de hecho lo hizo por un corto tiempo-hasta que la duda se aclaro si este método era correcto. Finalmente los parientes de sus pacientes fuertemente insistían que ella continuara su trabajo, específicamente siguiendo el único camino que ella había seguido y eso fue lo que ayudo a disipar sus propias dudas.
En 1932 en la ciudad de Hindenburg/Silieia mando a su instructor de gimnasia municipal Hugo Woesler a Messian por tres meses para aprender por sí mismo el método demarcado el sistema ortopédico respiratorio de Schroth que ha sido tan efectivo para un paciente de Hinderburg. Por décadas el señor Woesler ha sido encargado de la gymnasia ortopédica en Hidenburg. El fue entrenado en los métodos de el Profersor Klapp, el Instituto Alemán para ejercicios, el Profesor Echternach, etc.
A su regreso el presento un reporte acerca del novedoso sistema. El médico de Hienburg Dr. Kob y Dr. Kandziora y otros decidieron comparar los diferentes métodos. Desde el comienzo el señor Woesler requería los casos mas graves e incurables. Al final de este periodo se encontró que los pacientes en el curso de Woesler-Schroth claramente habían mejorado. Lo opuesto se encontró en el caso de los otros cursos siendo presentados para el propósito de comparación. Esos pacientes los cuales sus condiciones se desmejoraron fueron trasladados a el curso de Wosler. Los instructores de la gimnasia ortopédica fueron re-entrenados en el método de Schroth. Todo el trabajo en el futuro deberían utilizar el método Schroth. Los directores médicos de la institución mas tarde relataban que la ciudad de Hinderburg había ahorrado. Después de ese periodo los corsés ya no se compraban.
De una gran variedad de evaluaciones positivas de el método Schroth nos referiremos aquí a las observaciones de el Dr. Johannes Ludwig Schmitt en su libro Atemheikunst (Hans Georg Müller Verlag, Munich & Berlín, pp 543/544. Allí el manifiesta: «El éxito de este tratamiento es sorprendente por su duración”. El tratamiento es administrado con la intención de ayudar a los pacientes a re-organizar y adquirir mas conciencia corporal y entrenarlos a que obtengan un sentido por si mismos de control.
¿Como sucedió esto?
Para comenzar no existía ningún método. Este se desarrollo a través de décadas y fue un producto visionario. Esta pregunta nunca fue requerida: ¿“Qué músculos estan trabajando o no»?
El cuerpo desfigurado se consideraba como si fuera un imbalance arquitectónico. (En esa época era difícil encontrar un “caso fácil».)
Dos protuberancias se presentaban: La jiba principal en las costillas, por ejemplo, lado derecho de la espalda y la jiba opuesta en la costilla al frente. Las dos protuberancias fueron formadas por el desplazamiento de las costillas – en la caja torácica. Ahora si la espina se estaba deteriorando, ¿sería posible mejorarla de nuevo? (Katharina Schroth no estaba convencida de que esta posibilidad fuera discutida). Observándose cuidadosamente en frente de espejos se dijo: estas estructuras que se han hundido hacia atrás y oblicuamente hacia afuera deben levantarse de nuevo hacia adelante y adentro.
Pero, ¿cómo? No había ejercicios para esto. De alguna manera tendría que pasar; también de acuerdo a la jiba en la costilla de el frente, que se había desarrollado porque las costillas en la parte de atrás en el lado izquierdo se habían metido hacia adentro, hacia abajo y torciendo hacia adelante. La caja costal totalmente se había desplazado oblicuamente,hacia adelante en el lado izquierdo y hacia atrás en el lado derecho. Y fue esta forma de desplazamento lo más crucial. De esta manera era muy necesario destorcer precisamente en la dirección opuesta. No era possible sostener las costillas desde la parte derecha hundida y moverlas hacia adelante, arriba y hacia adentro (hacia el esternon) para hacer desaparecer la jiba en la costilla de atrás. Tampoco era possible sostener las partes hundidas de la caja costal en el lado izquierdo que había sido desplazada hacia la espina y movido hacia adelante en orden de llenar una area grande de con cavidad y traer la jiba de el frente hacia atrás dentro del plano normal de la caja costal.
Pequeñas causas-grandes implicaciones-, cuando ella se veía su espalda en la parte izquierda, Katharina Schroth se acordó de un hoyuelo en una pelota que ella jugaba cuando estaba pequeña. Y eso fue suficiente para iluminar su idea: respirando podría usarse para aplicar una presión suave y empujar desde adentro. De esta manera las costillas ayudarían a ejercer tracción. Durante la fase de inhalación la jiba de la costilla al lado derecho de la espalda se movía hacia el frente, comenzando desde la parte derecha al frente de la caja costal. Desafortunadamente, todo se regresaba de nuevo formando la jiba durante la exhalación. Pronto las instrucciones eran: “Cuando respire hacia afuera, sostenga todo en tensión”
De este primer resultado, la confirmación de lo que se podía ver y percibir clara mente la espalda se aplanaba y también ocurría un enderezamiento hacia arriba. El mandato “Adelante y arriba“ durante la inhalación llegó a traer más plana a la jiba derecha de la costilla de atrás.
Pronto llegó a ser aparente que la parte superior de la espina se presentaba en la posición opuesta, v., gr. hacia atrás y hacia arriba. Esto se practicaba separadamente y luego ambas se observaban y practicaban juntas. Parte de el torso escoliótico descolgado hacia el lado derecho ya se hacía menos pronunciado cuando este proceso se ejercía. El mejoramiento se continuaba cuando se producía un componente respiratorio de respiración hacia adelante, arriba y adentro.
En cada ocasión, con pequeñísimas partes individuales de la imaginación en el pensamiento mas correcciones adelante se presentaban y el resultado era constantemente un sentido interno y en las partes exteriores de la caja costal.
¡Estaba rotando! De aquí se llegó al término “respiración rotacional.“ Algo estaba pasando en la misma columna espinal y este aumento envolvía la parte concave izquierda de la espalda. Esta se levantaba por sí misma, fuera de la posición hundida, y llenaba hasta cierto punto el “hueco profundo”. Correspondientemente al frente en la parte izquierda la costilla se aplanaba por sí misma. Lección muy importante: si en una parte se corrige simultáneamente, en la opuesta se produce el mismo resultado de corrección.
Esto se aumentaba por la tracción de las costillas de el lado izquierdo cóncavo: las costillas hacia atrás y hacia arriba. La parte débil hundida se estiraba y alargaba dando descanso a la carga y llenándola hacia afuera.
La misma tracción de la Costilla y la presión de la respiración suave en adelante se practicaba en ese lado para levantar las áreas hundidas a la izquierda afuera y arriba. Aproximadamente la evidencia de la corrección de nuevo surgía espontáneamente. El trabajo era ejecutado en la parte izquierda utilizando la doble respiración con rotación de la vértebra hacia atrás; la jiba en el lado derecho simultáneamente se aplanaba por sí misma. En esta manera , la respiración rotatoria y en conjunto con la vertebra rotada hacia atrás complementaban a cada una.
No debería haber ninguna duda. ¡¡El resultado de este método era efectivo!!
Fotografías de control se tomaban al comienzo y demostraban pronunciadamente las correcciones de la forma. En esta manera tan práctica Katharina Schroth anticipaba en el futuro lo que vendría a ser claro a través de los años cuando ella estudiaba anatomía, mencionando que los movimientos de las costillas permioten rotación de la columna espinal porque la distancia de los procesos transversales de las vértebras siguen la misma dirección como si fuese – fuertemente adherida – al cuello de las costillas. De esa forma se encontró una resolución, por lo tanto a la torsion inicial de la parte tan imporante como es la sección de la mitad de la columna espinal.
Proviniendo que no hubiese áreas con fusión, la columna espinal se podría destorcer en su correcta posición en dos direcciones empujándola hacia adelante y empujándola hacia atrás. Así la respiración ortopédica se acercó de este modo a reconocer una causa subyacente. La nota precisa se había tocado. Durante los ejercicios especiales el cuerpo lucía maravilloso pero luego, en el momento de exhalar, el paciente se ”escurría“ de nuevo y trabajaba en contra de la meta de corrección y enderezamiento.
El efecto de recuperación era por poco tiempo. Por el momento “la imagen opuesta” de las dos jibas únicamente se podia obtener, recostado. El soporte firme del piso faltaba al sentarse y pararse. La imagen opuesta también fue a primera vista, algo no reconocido.
No había puntos fijos ordenados para convertir la acción de la palanca rotacional a su opuesto.
Al pararse se encontró que no se podía sostener para nada hacia arriba. Lo que se observaba eran dos líneas que se interrumpían a diferentes puntos: una llegaba desde los pies hacia adelante, luego de para atrás y luego se dirigía de nuevo hacia adelante y también llegaba a recorrer por lo menos tras veces más en direcciones opuestas a la diagonal. La otra línea imperfecta corría desde los pies hacia el lado de afuera -la cadera- y desde allí hasta el otro lado para descargar en el torso y seguía -hacia arriba- y de vuelta a la mitad. Esta línea se enrollaba y torcía por si misma en diferentes puntos.
Sin embargo, se reconoció cómo la escoliosis se desarrollaba y establecía su forma como un movimiento congelado. Cada parte individual se tenía que convertir en lo opuesto.
Antes de que la torsión se pudiese resolver para balancear la forma, se tenían que emparejar las convexidades y llenar las concavidades, los puntos fijos se tenían que visualizar y crear de tal manera que la palanca se pudriera aplicar. Este fue el soporte fijo de manera que la fuerza de la palanca en las costillas permitía actuar sobre la torsión de la columna espinal. Bastantes puntos fijos fueron creados para crear una habilidad para manejar las múltiples curas. Cada una tiene su cualidad especial y por lo tanto representa un reto para el método.
Las numerosas flojas líneas posturales interrumpidas (de el frente y de lado) tenían que ser dirigidas hacia arriba. Los talones que estaban hundidos hacia afuera primero tenían que centralizarse de manera que pudieran de nuevo soportar las estructuras correctamente. Ambos arcos de los pies tenían que ser desarrollados de nuevo, las pantorrillas torcidas centralizadas, las rodillas juntas enderezas y los muslos derrotarlos debidamente. De manera que todo el cuerpo se sintiera seguro, se organizó una rutina de ejercicios resistivos para reforzar todas las partes.
Así como esto sucedía, un sentido se desarrollaba en todas las partes individuales cuando se hacia ejercicio. Gradualmente estas se inervaban y en varios puntos de su tension ellas llegaban a formar puntos fijos en la pelvis. De ahora en adelante la pelvis podía levantarse adelante a su posición natural (de la cadera salida). Ahora, en particular, la corrección de destorcer la pelvis torcida podría comenzarse a usar efectivamente.
Una vez que la pelvis ha sido enderezada (a menudo 5 correcciones) fue posible llegar en varias formas a convertirse en puntos fijos para las estructuras situadas arriba. v,.gr, para las caja costal. Comenzando por la posición de la corrección de la pelvis, la palanca de las costillas se comenzaba a usar.
Todo no sucedió a primera vista. Cada paso seguía al anterior. Pelvis torcidas se enderezaban, y la jiba de la costilla cargándose de lado fue levantada y encontró su propio lugar.
La “Respiración Rotacional“ y la“ vertebra hacia atrás- con la respiración rotacional aplanaban la espalda. Por supuesto, la espalda enderezara a cada lado con la curva opuesta de nuevo se volvía un punto fijo para la cintura escapular mas hacia arriba.
De esta manera la respiración correctiva fue también eficiente en la posición parada y aun al caminar, constantemente con dirección mental.
Para comenzar – fuera de la ignorancia- estuvimos muy contentos de ver casi la espalda derecha y sin ninguna jiba visible.
En los siguientes meses y años, una vez que los pacientes regresaban ellos habían dominado sus habilidades técnicas, y llegó a ser claro que todavía no se podría representar una cura.
La vértebra hacia atrás durante la respiración rotatoria rellenaba el espacio hacia atrás hasta el punto que durante el ejercicio aparecía más alta que la parte levantada de la espalda. El efecto rotacional al lado izquierdo, el cual levantaba la jiba costal del frente hacia atrás, simultáneamente había aplanado la espalda atrás. Por consecuencia algo muy palpable estaba sucediendo en la jiba de la costilla. Respondía con el sentido que se podría describir como “agradable y doloroso al mismo tiempo».
Fue en esta manera que el sentido interno de control se desarrolló. Si yo siento “eso“ entonces lo veo. Y si yo lo veo, entonces eso es lo que debo sentir. El espejo ayudaba a confirmarlo y este llego a ser una acompañante externo.
La constante inervación y forma en efecto sobre corrección, podría aumentar el acortamiento de los músculos sobre – estirados y alargaba los músculos que estaban atrofiados. Las fotografías de control de ese periodo demostraban lo efectivo de esta forma.
Años más adelante, en un constante desarrollo en muchísimas áreas pequeñas, se dio resultado al prolongar el efecto de la distorsión de la forma durante los ejercicios de respiración rotatoria que se deberán ejecutarse sin disminuirse. En particular, la fase de exhalación fue últimamente usada de tal forma que una corrección mas adelante llego a aplanar la jiba. Porque la tensión más fuerte era aplicada durante la exhalación, y no produciría daño en el momento de enforzarlo. Cada paciente tiene que estar envuelto activamente en cada fase para aumentar su conocimiento y de tal manera que ellos aprendan a ser sus propios guías, para que se ayuden y que puedan ser ‘ Independientes por si mismos fuera de su estado de escoliosis por medio de constantemente seguir las reglas». Al final el paciente se despierta en la noche si estabaacostado de una forma errada, “y no podía hacer otra cosa que levantarse y caminar correctamente (en la forma apropiada)».
A pesar de tanta complejidad, lo que fue descrito como la respiración rotatoria o vértebra hacia atrás con respiración rotatoria no es sino una parte de la imagen. La respiración consiste en movimienmtos hacia afuera y hacia adentro. Los movimientos hacia afuera son ejecutados por las costillas y por los músculos principales y accesorios de la respiración.
El movimiento hacia adentro es ejecutado por diafragma y esto ocurre precisamente en la dirección opuesta para el movimiento hacia afuera. Esta acción tambien se debe visualizar, contemplar y practicar. Esto no es únicamente teoría. En frente a la pantalla de los rayos X, se encontró, por ejemplo, que al respirar por el diafragma se podía bajar unilateralmente al lado derecho como si su posición fuera elevada. Antes de esto pasara, bastante trabajo de corrección tenía que ser practicado porque en los pacientes con escoliosis también el diafragma esta tenso, distorsionado y deformado porque todos sus puntos fijos estan frecuentemente desplazados debido a la curvatura de la espina.
Dentro de todos los ejercicios respiratorios ortopédicos, bajar el diafragma en cada caso representa un éxito después de que todas las correcciones externas se han ejecutado: es como ponerle el (punto sobre la i ). Sin eso nada tenía soporte. Poco a poco la salud se mejoraba y la bella forma corporal se ganaba. El paciente tiene que obtener lo que se ha requerido. Este remedio no es para los perezosos. Es como un mosaico.
El sistema es la suma de muchas diversas experiencias. Se ha desarrollado por medio de la observación. La observación permitió que se madurara progresivamente y previno a los pacientes que se salieran de quicio. Por ejemplo, el pensamiento de que solo la respiración podría traer mejora fue un gran error. Las partes más desarrolladas se aumentaban y con los días se observaba el desmejoramiento de la forma. Hay un gran peligro en esta forma. Es por eso necesario desde el comienzo hacer un esfuerzo utilizando las partes débiles y para que esto resulte se tiene que entender el bien establecido sistema.
El cambio completo depende de la contemplación continua y la re-orientación de todas las pequeñísimas partes, así que la mayor meta – postura derecha y eliminación virtual de la escoliosis – puede últimamente ser obtenida. Una vez que el callejón obscuro de la escoliosis – entendido como movimientos congelados – fue reconocido.
El cuerpo escoliótico se había “separado “ de su equilibrio normal y forzado en un nuevo patrón de equilibrio escoliótico. Esto ha llegado a ser de segunda naturaleza. Y fue desde allí que una investigación se comenzó a devolver a su forma original.
Los pacientes ejercitan, respiran y pueden salir a la calle y tomar el sol durante el tratamiento, durante el descanso y en su tiempo libre. Continuamente ellos se llenan de estimulante oxígeno. Todas las medidas de control en las funciones del pulmón mejoraron. La suceptibiliadad para las enfermedades desaparecián. El asma y el dolor de cabeza desaparecían por la salud en general se había mejorado.
Los pacientes cambiaban en términos de su carácter esencial. Ellos se inclinaban a controlarse por si mismos, siendo más responsables y entendían como biológicamente eran más completos. Ellos llegaron a entender que ya no estaban nunca más sin defensa en términos de protección y restauración. Ellos descubrieron sus poderes creativos, su habilidad de cambiar la forma, y por sí mismos sentían la experiencia de que estaban en control de las fuerzas de la naturaleza. Este agradecimiento del sentido propio ayudaba a la felicidad de los mejoras que habían trabajado y les levantaba el espíritu. Esto traía más salud y curación. El círculo positivo se cerró.
Los pacientes llegan a ser más fuertes física y mentalmente. Las ideas llegaron a ser hábitos al ponerse en práctica. Estas ideas provocaban ser las fuerzas de cambiar las formas, dando a los pacientes más poder permitiendoles cambiar su carácter, su naturaleza propia y su forma. Con cada ejercicio individual los pacientes claramente entienden que solo deben permitir que las partes débiles trabajen, se desarrollen y maduren. Los pacientes también saben que el curarse tan solo se puede obtener si- después saber las causas de su forma torcida – ellos exactamente pueden obtener lo preciso opuestamente de cada deformación. Así como gradualmente llegaban a acostumbrarse a esto e intensificaban su trabajo, esto últimamente llegaba a su interno objetivo. Todas las partes débiles imperceptivamente se revivían, se recuperaban y se aliviaban y se llenaban profusamente de líquidos vitales sin la necesidad de ningún aparato técnico. Los nuevos tejidos luego ayudan soportar, moldear y sostener la forma.
Creando la imagen opuesta requiere un ejemplo con la siguiente explicación. La pared concava en la espalda al lado izquierdo se ha hundido hacia adentro y hacia abajo y hacia adelante. Al finalizar los ejercicios de postura para esta parte deberá parecer que la parte izquierda de la espalda se ha ido más hacia afuera al lado de la cadera salida. La “depresión“ de la costilla es estirada así sobre la hendidura de la espalda y aparece más alta que la parte alta del lado opuesto. Correspondientemente, la situación es exactamente la misma cuando las líneas han sido interrumpidas en diferentes lugares y son modificadas. No el obtener la línea derecha significa una cura. Es únicamente los ejercicios los que producen la – imagen opuesta -v.,gr., en cada aspecto lo, opuesto a la convexidad o concavidad, eso hace posible poco a poco el recuperarse en las partes respectivas de las torsiones. A menudo – por encima de esto – el resultado también es maravilloso al formarse unas formas bellas, más bellas de lo que se figuraban del “material original”. Durante el ejercicio hemos permitido que una selección opuesta ocurriera. Lo que esta débil se mejora al nivel más alto posible. Al final se impuso. La más rígida selección de lo débil es por lo tanto un requisito durante el ejercicio. Lo más desarrollado se mantiene en control. El recuperarse es la cultivación de lo que es débil. Extensos descansos al aire libre son beneficiosos para balancear las horas largas de tratamiento en cada día.
NB: Las fotografías son aún más informativas si ellas se voltean boca-abajo. Desde luego ya no hay duda que “este método“ es una forma práctica , que de acuerdo a la opinión de un especialista ortopédico, “llena un espacio entre los habidos métodos para el tratamiento de la escoliosis.”
En la sociedad actual, cada día con una población mayor y unas edades más avanzadas, la fisioterapia se va abriendo un hueco esencial gracias a las atenciones y prestaciones que podemos ofrecer a nuestros pacientes. Gracias a nuestra compleja formación y a la especialización en muchas de sus técnicas, llegamos a alcanzar unos resultados que con frecuencia la medicina clásica, basada en la farmacología, no llega a lograr. Nuestra concepción del cuerpo como algo holístico (dado que nos permite tratar al paciente en su totalidad, tanto cuerpo como mente) haciéndonos comprender y ver que muchas disfunciones, dolores y alteraciones tienen un origen muy diferente al que el paciente presenta en consulta. Por otra parte, las consultas de atención primaria día tras día se inundan de todo tipo de dolores crónicos, llegando a tener unos marcadores muy elevados y siendo uno de los principales motivos de consulta, además de alteraciones inmunológicas ( debidas a nuestra alimentación, hábitos de vida, situaciones laborales, estrés…) o cualquier otro tipo de disfunción somática, tratada siempre con un exceso de la farmacología, aún cuando el profesional que nos atiende con frecuencia no es capaz de entender el trastorno que manifestamos.
Es aquí, donde la reflexología podal alcanza una gran importancia, siendo una técnica que a través de estimular las zonas reflejas en el pie, influye en aquellas estructuras (órganos, vísceras, nervios, huesos, músculos..) que pudieran presentar dolor y aquellas otras que de alguna manera provocan o bien refuerzan el asentamiento de la alteración.
En cuanto a la evidencia científica existe una gran controversia acerca de su verdadero o eficaz resultado. Primeramente el número de ensayos clínicos o revisiones es bastante escaso, pero es un tema que actualmente está siendo investigado, por lo se trata de una técnica empírica. La polémica existe porque desde un punto de vista meramente clínico se observa que la terapia funciona, es muy positiva en los pacientes, pero no se logra comprender o explicar el efecto producido. Se distingue por estudiar de manera íntegra al organismo donde todo el cuerpo está interrelacionado, y no se trata como zonas aisladas, en donde sólo se interactúa en la región de la alteración.
El concepto de este tipo de terapia reside en la idea de que en la planta del pie poseemos un “mapa” en el cual está representado el resto del cuerpo, cada parte por un punto reflejo específico.
La reflexología podal consiste en estimular el punto somático específico del pie y producir un efecto de distinta índole en cualquier punto de su metámera correspondiente, así como efectos distantes por la vía de los reflejos cutaneomusculoviscerales.
Un estudio que trata todo esto es:
Khan S, Otter S, Springett K. The effects of reflexology on foot pain and quality of life in a patient with rheumatoid arthritis: A case report, The Foot, Volume 16, Issue 2, June 2006, Pages 112-116, ISSN 0958-2592
Objetivo del estudio: evidenciar el efecto que tiene en el pie con artritis reumatoide la reflexología podal, en cuanto a calidad de vida y dolor. Estudio de 1 caso. 6 semanas de tratamiento.
Dos variables (cuestionarios):
RAQoL: calidad de vida
FPDQ: Cuesionario de discapacidad y dolor en el pie. 34 puntos.
Resultados:
Calidad de vida no se ve muy alterada, en cambio el dolor y discapacidad diminuye considerablemente (27%).
Gráfico muestra la descomposición del FPDQ:
Limitación funcional: disminución del 20%.
Dolor: diminución del 30%
Apariencia personal: disminución del 50%
El paciente informó de una disminución del dolor en ambos pies inmediatamente después de cada tratamiento, que se prolongó durante 2-3 días
Me invitaron a dar un curso en la costa este de España junto al Mediterráneo, en una pequeña ciudad llamada Tavernes de la Valldigna, cerca de Valencia.
Allí donde crecen las naranjas más deliciosas del mundo…
Pero me estoy adelantando.
La empresa que me contrató se llama INSTEMA . Es una empresa de educación continua de terapia manual, pequeña pero competente. La terapia manual es una de las pocas actividades humanas que continúan necesitando algún tipo de supervisión, enseñanza o aprendizaje interno. Por lo menos, es lo que pensamos si no estamos seguros de qué hacer con nuestras manos o qué pensar con el cerebro… Además, de que vez en cuando es bueno asistir a clase por si alguien propone trucos nuevos. Aquí hay un montón de fotos de la clase que tomó la fotógrafa de la empresa.
Tengo un par de trucos auto-desarrollados para enseñar, pero sobre todo tengo un modelo explicativo. Me gusta pensar que abarca todas las bases; un modelo que la mayor parte del tiempo es completamente ignorado por los sistemas de terapia manual.
INSTEMA se ocupó de contratarme, de la reserva del viaje, del lugar, de las comidas y del alojamiento. Prepararon e imprimieron los manuales para los estudiantes y los materiales necesarios para las clases. Y todo esto preparado desde hace meses.
Así que, cuando llegó el momento, me metí en el avión y me fui para allá.
Después de llegar a media mañana a Toronto tuve que sentarme todo el día sin hacer nada esperando al Airbus. El avión despegó, por fin, alrededor de las 7:30 pm (Toronto). Vuelo 351.
Llevábamos en el aire 3 o 4 horas y estábamos comiendo cuando empezaron las turbulencias. Violentas turbulencias. Yo sólo tenía dos manos para hacer tres cosas: sujetar la comida, sujetar el vaso de vino y sujetar la botella para que no se cayese al suelo.
Elegí la comida y el vaso de vino. La botella de vino era a) pequeña, b) de plástico, y c) tenía tapón. Al final, la botella se deslizó bastante pero no se cayó fuera de la bandeja de la mesa.
¿Por qué parece que las turbulencias saben exactamente cuando está la comida más expuesta y vulnerable a sus ataques? He comprendido que las turbulencias no tienen ningún horario, así que olvidad esa pregunta sin sentido.
Terminaron calmándose. Mi compañera de asiento, una mujer croata de mi edad, y yo, nos alegramos de poder terminar de comer y no tener que volar dentro de una cabina de la que caía comida del techo.
Parecía que a los auxiliares de vuelo les estaba costando bastante pasar para limpiar la basura… los vimos a todos apiñados en el pasillo alrededor de un pasajero con cara de preocupación. Tal vez alguien tenía algún problema.
Más tarde nos enteramos de que el pasajero que asistía estaba teniendo un ataque de asma, posiblemente secundario al estrés, probablemente derivado de las horribles turbulencias. Él pasajero no tenía el inhalador importante a bordo. La tripulación le dio el que tenía y se sintió mejor, pero…
Resumiendo… Sacaron al pasajero de su asiento y lo trasladaron a la sección de cocina para que pudieran tratarle de manera más privada. Entonces anunciaron que el avión daba la vuelta y regresábamos a Canadá. Dispusieron todo para aterrizar el avión en St. John’s Newfoundland y retirar al pasajero del avión para que recibiese atención médica.
Aterrizamos y subieron a bordo los paramédicos. Cuatro, un montón de equipo. Arrastraron una silla pequeña muy estrecha con ruedas por todo el avión desde la parte delantera del avión hasta el fondo, donde yo estaba sentada al lado del pasillo. Lo retiraron por mi pasillo. Parecía estar entre la vergüenza y el agotamiento, pero estaba vivo y para ese entonces respiraba bien.
En fin… entonces, el resto de nosotros nos sentamos en el avión el resto de la noche, mientras la tripulación intentaba descubrir qué hacer a continuación. Lo que fue horrible. Quiero decir, lo de estar sentado toda la noche en la pista de aterrizaje y ni siquiera volar.
Cada 1 hora o 2, anunciaban algo. Primero, iban a intentar despegar y volver a Toronto. Luego lo cambiaron a Montreal. Entonces, olvídate, el avión no podía despegar. El vendaval en Newfie era demasiado fuerte, y no había ninguna pista en ninguna dirección que admitiese un avión tan grande.
Así estaba la cosa: era un avión enorme. Capaz de albergar casi 400 personas. No sé exactamente cuántos asientos se llenaron pero digamos que al menos 350. Eso es un montón de gente con la que lidiar en medio de una noche de tormenta. Para agravar el problema, la sede de las aerolíneas en París parecía estar cerrada. Nadie se molestó en contestar el teléfono. Así que no había directrices claras.
La tripulación de vuelo, los oficiales, los conductores de autobuses y los gerentes de los hoteles de St. John tuvieron que improvisar un plan juntos. Hacer frente a 350 personas totalmente inesperadas que llegan de imprevisto en un avión enorme en medio de una noche de tormenta.
Estas cosas llevan su tiempo. Hay que llamar a la gente por teléfono, sacarlos de la cama arrastras, informarles para que puedan frotarse los ojos todavía dormidos y que se organicen.
No pasó nada. No nos podíamos mover. Nos sentamos allí hasta que finalmente se anunció, alrededor de las 5:30 de la mañana, que se habían reservado suficientes habitaciones de hotel, que los autobuses estaban dispuestos para llevarnos, que se habían pactado las comidas, y que podríamos ir a algún sitio y dormir en horizontal. Pero, por supuesto, he formado parte de bastantes multitudes en mi vida para saber que nada sucede rápidamente cuando se trata de logística para tanta gente. En realidad, no llegamos a una habitación hasta las 8:30 am.
Mientras tanto, no había internet, y yo no tenía móvil para ponerme en contacto con los anfitriones. INSTEMA no sabía nada de esto.
Tan pronto como estuve en el interior del aeropuerto, dando vueltas con los otros 350 pasajeros, le envié un correo INSTEMA desde el portátil para decirles lo que había sucedido. Más tarde solucionamos que yo todavía volvía a España, pero necesitábamos cambiar el último tramo del vuelo. En vez de llegar un día y medio antes de tiempo para superar el jet lag, no, llegaría alrededor de la media noche al aeropuerto de Valencia, me recogería la intérprete y el taxi nos llevaría una hora más al sur, a Tavernes, donde la clase comenzaría a las 9 am hora española, esa misma mañana. Se encargaron de todo sin problemas y de forma muy eficiente.
Llegué en Valencia, María Sánchez, la bulliciosa, capaz, reconfortante y amable intérprete, me recogió con Ernesto, el taxista. Es probable que recoger a media noche a un instructor del aeropuerto vaya más allá del sentido del deber y probablemente más allá del sueldo, pero lo hizo de todos modos y con buen humor.
Todo salió bien, por los pelos. No tuvimos que acortar la clase, gracias a Dios. Y el jet lag no era tan malo como siempre, ya que St. John está a tres o cuatro zonas horarias más cerca de España que mi casa… así que cuando llegué, parte del camino ya estaba fisiológicamente ajustado. En comparación, el vuelo a casa fue tan fácil.
La clase estuvo compuesta por encantadores jóvenes fisioterapeutas con manos de mantequilla que parecían entender los conceptos con facilidad y sin esfuerzo. Por eso me encanta el sur de Europa…
Vi el mar Mediterráneo por primera, y posiblemente, última vez… Qué emoción.
El primer libro que elegí leer con 8 años, después de unirme a la biblioteca pública Trossachs, fue una colección cuentos marineros de culturas antiguas con el mar Mediterráneo como telón de fondo. Todo era tan exótico en comparación con mi vida aburrida creciendo en una granja en medio de la nada. Leer era una válvula de escape. Siempre fue mi actividad favorita. Escapar.
Bueno, estoy feliz de informar a mi yo de ocho años, hey! Al final conseguimos poner los ojos en esa masa de agua históricamente tan rica, tan central y emocionante en la literatura antigua. Siento que tardase tanto, pequeña.
Desde hace unos años hasta ahora , han aumentado en gran número las herramientas que manejamos los fisioterapeutas en nuestra práctica diaria para el tratamiento del dolor, y concretamente del dolor miofascial.
Cada día son más los estudios que objetivan las relaciones entre Puntos Gatillo y Puntos Acupunturales, así como las relaciones entre dichos Puntos Acupunturales y el tejido conectivo ( fascia). Merece la pena destacar que aunque estas relaciones existen , la Medicina Tradicional China, tiene unas bases diagnósticas y teóricas propias, y que requieren de su estudio y conocimiento para ser más preciso y exitoso en el tratamiento.
Dentro de estas herramientas , se encuentran las técnicas que forman parte de la Medicina Tradicional China (MTC
ACUPUNTURA: inserción de agujas dentro de unos canales o Meridianos, por donde discurren la energía vital ( Qi) y la sangre ( Xüe). El dolor en MTC se considera un bloqueo en la circulación de Qi, Xüe dentro de estos Meridianos (Jing Luo). Dependiendo de las características del dolor, haremos un diagnóstico diferencial para definir si nos encontramos ante un caso de Insuficiencia o Exceso, para combinar el tratamiento local ( puntos Ashi o puntos dolorosos), con el tratamiento distal , para tonificar o dispersar, y regular el Meridiano afectado tanto localmente como distalmente. Al efecto de la Acupuntura se puede sumar el de la corriente eléctrica , Electroacupuntura, provocando un efecto analgésico aún mayor en los Meridianos y puntos acupunturales.
MOXIBUSTIÓN: técnica originaria de Japón, anterior incluso a la Acupuntura. Proviene del término mokusa, que significa “planta que quema”. Esta técnica , basada en la aplicación de artemisa sobre los puntos acupunturales, provoca una estimulación de la circulación energética y de sangre , por el efecto de calentamiento. Por lo tanto, al mover, eliminamos el bloqueo , causante del dolor. Se puede aplicar en forma de puro , caja … y sobre todo, como aguja caliente, es decir, colocando unos conos de artemisa en la cabeza de la aguja, combinando así las propiedades de la Acupuntura y Moxibustión.
VENTOSAS: las ventosas son recipientes con forma de vaso, que realizan un efecto de succión, provocando un efecto revulsivo ( “sacando “ a la superficie un problema interno). El efecto de succión ayuda a despegar adherencias en el tejido. Otro efecto muy importante de las ventosas es la vasodilatación , luchando así con la isquemia local que se encuentra en los puntos gatillo musculares. Se puede aplicar de forma móvil ( masaje), o dejándolas fijas en las zonas de mayor tensión.
MARTILLO DE 7 PUNTAS: consiste en un cabezal que contiene 7 agujas de pequeño tamaño, sujetas a un mango flexible. Se utiliza para estimular un área cutánea más amplia, con aplicaciones repetidas para promover de nuevo la circulación de Qi, Xüe.
ACUPUNTURA INTRADÉRMICA: consiste en dejar insertadas en la piel del paciente agujas de pequeño tamaño, durante 3-5 días, para continuar con la estimulación de los puntos gatillo o puntos acupunturales que se desee.
MICROSANGRADURA: con la ayuda de una lanceta, se provoca un sangrado en determinados puntos con características o indicaciones antiinflamatorias; asimismo se puede aplicar localmente en zonas con inflamación y dolor para promover de una manera directa la circulación energética y sanguínea.
AURICULOTERAPIA: es el microsistema más estudiado y desarrollado de todos ( reflexología podal, manopuntura coreana , acupuntura abdominal…). En la oreja están representados todos los órganos corporales y áreas anatómicas. Por tanto podemos estimular los puntos afectados, tanto local como distalmente con agujas , o con chinchetas, semillas… para que el paciente permanezca con ello puesto durante 1 semana aproximadamente después de la sesión y seguir con el estímulo.
FITOTERAPIA TRADICIONAL CHINA.: quizás una de las herramientas que más carácter diferencial aporta a la MTC. El uso de plantas medicinales, tanto de origen vegetal, animal como mineral, en el tratamiento de los síndromes que hayamos encontrado en el diagnóstico. Es una herramienta muy potente, que actúa de una manera profunda y contundente, y que por ello requiere un riguroso conocimiento de las bases teóricas y diagnósticas de la MTC.
Nuestra visión se sirve de dos sistemas: el aferente y el de procesamiento. El sistema aferente conecta los ojos con el lóbulo occipital, en cambio el sistema de procesamiento está menos apreciado a pesar de que los pacientes/niños que han sufrido una lesión cerebral presentan una amplio rango de desórdenes, muy complejos, causados por la alteración en el procesamiento de esta información visual, el cual es el tema a tratar en este artículo.
Esta información visual se divide en dos categorías, que se dan en diferentes zonas cerebrales:
Sistema espacial: nos hace “ver” dónde están las cosas, por lo que podemos mover nuestros cuerpos con eficacia a través del espacio visual.
Sistema reconocimiento: es aquél que nos permite reconocer qué estamos viendo.
Se estima que más del 40% del cerebro está dedicada a la función visual, por lo que no es sorprendente que una gran proporción de niños con daño cerebral tienen problemas visuales de uno u otro tipo. Estos problemas pueden ir desde una visión borrosa, dificultades para realizar movimientos precisos de los ojos, etc.
Severa lesión occipital
La lesión cerebral del área de la visión puede generar alteraciones en la agudeza visual y en la sensibilidad del contraste, y puede restringir los campos de visión, en cambio el daño de los centros de procesamiento visual superiores provoca dificultades cognitivo-visuales y perceptivo-visuales. Dicha lesión puede afectar el tejido extracerebral (sustancia gris y córtex) e intracerebral (sustancia blanca), y provocar una disfunción visual, que variará en naturaleza y gravedad. En niños puede causar múltiples problemas como dificultades en el reconocimiento de personas, formas y objetos, problemas de orientación, dificultades en el manejo de escenas visuales complejas y problemas del control de la dirección visual de las extremidades (óculo-manuales). El sistema visual puede ser el único sistema afectado, o puede estar asociado a lesiones de otras estructuras cerebrales, como la parálisis cerebral y/o otras alteraciones del desarrollo. El término discapacidad/alteración de la corteza visual, usado para describir disfunciones visuales provocadas por lesión cerebral, pocas veces aparece de forma aislada. El término discapacidad visual cerebral (CVI) es más apropiado ya que engloba la sustancia blanca y gris del cerebro.
La prevalencia de CVI, que actualmente es la causa más común de los problemas visuales en los niños de los países más desarrollados, está aumentando a causa de las mejoras en la atención perinatal y la supervivencia de niños prematuros con graves lesiones neurológicas. Muchas causas de la lesión cerebral en la primera infancia puede producir CVI. La más común es la leucomalacia periventricular (lesión de la sustancia blanca que rodea los ventrículos laterales, observado en niños prematuros que también presentan problemas de desarrollo cortical), hipoxia e isquemia, hidrocefalia, meningitis, encefalitis, lesión cerebral por traumatismo, enfermedades metabólicas y los efectos secundarios de las drogas y radiación.
El dolor, aunque constituye causa de sufrimiento, es una necesidad biológica. Las sensaciones dolorosas desencadenan reflejos de retirada que son esenciales para la supervivencia. La iniciación de las señales de dolor comienza con la activación de neuronas microscópicas que terminan en la piel, los músculos, las articulaciones, los vasos sanguíneos o las vísceras. Debido a que estos receptores sensoriales son estimulados por estímulos nocivos capaces de producir daño a los tejidos, han sido llamados nociceptores. La descarga de los nociceptores se acelera por estímulos como una descarga eléctrica, el calor o el frío intensos o la punción de la piel. De esta forma, la inserción de agujas de auriculoterapia parece activar a los nociceptores cutáneos, permitiendo al cuerpo realizar las acciones oportunas para combatir el dolor.
Diversos estudios avalan la efectividad de la Auriculoterapia en el tratamiento del dolor.
La especificidad de la actividad cerebral en la Resonancia Magnética Funcional (RMF) por estimulación auricular ha sido demostrada por Alimi y col. (2002). La estimulación del área auricular correspondiente a la mano alteró selectivamente la actividad en la RMF correspondiente a la región de la mano en la corteza somatosensorial, mientras que la estimulación de un área diferente del pabellón auricular no produjo esta respuesta. Cambios similares fueron obtenidos en la actividad en la RMF del cerebro por estimulación de las regiones del codo, rodilla y pie en el pabellón auricular. Por todo ello, se podría concluir que la estimulación de áreas específicas del pabellón auricular condujo a cambios selectivos en las respuestas cerebrales en la RMF.
Por otra parte, el descubrimiento de las endorfinas en los años 70 proporcionó un mecanismo biológico que podría explicar la observación de que inyectando sangre o LCR de un animal de laboratorio a otro se transmitían los beneficios de la analgesia acupuntural al segundo animal. Las endorfinas, sustancias bioquímicas naturales que alivian el dolor, son derivados endógenos de la morfina y las encefalinas son una subfracción de la endorfina, unos neurotransmisores que se encuentran en los mismos lugares del cerebro donde se han hallado receptores opioides. Se ha observado que por medio de la auriculoterapia se elevan los niveles de endorfinas y encefalinas en la sangre y en el líquido cefalorraquídeo.
Olesson y col. llevaron a cabo el primer ensayo a doble ciego para validar científicamente el modelo somatotópico de los puntos reflejos auriculares. Para ello, cuarenta pacientes con dolores musculoesqueléticos específicos fueron primeramente evaluados por un sanitario para determinar la localización corporal exacta de su dolor físico. Un segundo sanitario, especialista en auriculoterapia, procedía a examinar la oreja de cada paciente. Esta segunda persona no tenía conocimiento previo del diagnóstico médico anteriormente establecido para el sujeto y no se le permitía interactuar verbalmente con el paciente. Hubo una correspondencia positiva entre los puntos auriculares identificados como reactivos y las partes del cuerpo donde se localizaba el dolor musculoesquelético. Los puntos auriculares no reactivos correspondían a partes del cuerpo en las cuales no había dolor. El promedio general de detecciones correctas fue estadísticamente significativo, siendo del 75.2%.
Por todo ello podemos afirmar que la Auriculoterapia es un tratamiento efectivo para el dolor, tanto agudo como crónico, y que nosotros, los fisioterapeutas, podemos considerarla una herramienta complementaria útil dentro de nuestro arsenal terapéutico no solo por su alta efectividad sino también por sus escasos o nulos efectos secundarios y por su poca complejidad metodológica e instrumental.
Bibliografía
1. Oleson, Terry. “Auriculoterapia. Sistemas chino y occidental de acupuntura auricular”. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. Argentina. 2005.
2. Martínez Figuereo, Victorino. “El desafío de la Auriculoterapia”. Ediciones Mandala. Madrid. 1999.
3. Nguyen Van Nghi. “Auriculopuntura”. Ediciones Mandala. Madrid. 2011.
La cefalea cervicogénica hace referencia a la cefalea derivada de una disfunción musculo-esquelética de la columna cervical, sobre todo de los tres segmentos cervicales superiores (Bogduk, 1994; Jull 2002a, Zito et al., 2005), y constituye alrededor del 15-20% de todas las cefaleas crónicas y recurrentes (Nilsson, 1995). Sjaastad (1983) fue quien definió el concepto “cefalea cervicogénica” que tanta controversia ha ocasionado debido al solapamiento de síntomas con la migraña y la cefalea tensional y a la inexistencia de un “gold standar” de fácil aplicación para su diagnóstico clínico. Respecto a esto último, los bloqueos anestésicos facetarios han sido considerados en algunos estudios como el “gold standar” ya que permitían confirmar la implicación de la columna cervical en la cefalea de los pacientes (Barnsley, 1993a, 1993b). Pero, sin embargo, el problema de utilizar este método como el “gold standar” para el diagnóstico es que se trata de un método que requiere mucha exigencia técnica, invasivo y únicamente accesible a algunas de las estructuras anatómicas “fuente” del dolor originado en el cuello.
Criterios clínicos según Sjaastad (1998):
Dolor de cabeza unilateral, aunque se reconoce también el bilateral
Restricción de movimiento cervical
Provocación de dolor de cabeza habitual asociado al movimiento o en posiciones sostenidas de la columna cervical
Provocación de dolor de cabeza habitual a la presión sobre la zona cervical superior u occipital del lado sintomático
Dolor homolateral de hombro o irradiado al brazo
Resultado positivo al bloqueo anestésico local
La clasificación de la Sociedad Internacional de Dolor de cabeza (IHS por sus siglas en inglés) ha aportado unos criterios clínicos útiles pero que tampoco permiten un diagnóstico definitivo de la cefalea cervicogénica. Estos criterios hacen referencia a las estructuras cervicales como responsables del origen del dolor en los pacientes mediante pruebas clínicas, de laboratorio o de imagen aunque bien se sabe que en la mayoría de las ocasiones no existe un correlación clara entre los síntomas y los signos obtenidos en estas pruebas (sobretodo las de imagen). Primera gran limitación. Aunque sabemos que la presencia de signos espondiloartrósicos pueden ser fuente de dolor de cuello o reducción de la movilidad articular, no podemos establecer una relación clara con síntomas como el dolor de cabeza. Eso sí, en sospecha de presencia de red flags, la derivación del paciente para realizar una prueba de imagen será fundamental para descartar la presencia de lesiones de mayor gravedad.
Criterios diagnósticos de la IHS (2004):
Dolor referido del cuello pero percibido en la cabeza y/o la cara, cumpliendo los criterios 3 y 4
Pruebas clínicas, de laboratorio o de imagen que evidencien alteraciones o lesión en la columna cervical pueden ser origen de cefalea (se incluyen tumores, fracturas, infecciones y artritis reumatoide)
Evidencia de que la alteración de la columna cervical es el origen del dolor en base a:
– Signos clínicos que implican una fuente de dolor en el cuello (no validados en la actualidad)
– Desaparición del dolor tras bloqueo anestésico local (confirmación diagnóstica)
Resolución del dolor dentro de los 3 meses de tratamiento del transtorno cervical
Segunda limitación…no hay suficiente evidencia que haya podido validar de una manera aceptable los criterios clínicos (dolor de cuello, hiperalgesia a la palpación, comportamiento mecánico del dolor o la reducción de la movilidad cervical) para el diagnóstico de cefalea cervicogénica. Por ello, según los criterios de la IHS, todavía se hacen necesarios los bloqueos anestésicos facetarios para poder confirmar el diagnóstico, siempre y cuando el dolor se reduzca como mínimo en un 90%. Además de esto, un último criterio para la confirmación del diagnóstico sería la remisión del cuadro clínico en un periodo de 3 meses. Unos criterios un tanto exigentes, ¿verdad?. Resulta inviable el uso de anestésicos locales para nuestra práctica clínica habitual en fisioterapia y esperar 3 meses a la resolución del dolor…no me parece ni cuanto al menos aceptable, aunque creo que la evidencia nos puede brindar una segunda oportunidad.
Dada la alta prevalencia de la migraña en la población, la frecuencia de lesiones cervicales o las posibles red flags, el dolor de cabeza se muestra en un constante desafío clínico. En este sentido, los criterios diagnósticos de la IHS para la cefalea cervicogénica podrían considerarse en una etapa de transición ya que es de esperar que algunos de los síntomas y signos clínicos sean validados como suficientes para hacer un diagnóstico clínico adecuado. Aparte de esto, existen numerosos estudios de calidad que han documentado la presencia de disfunciones musculo-esqueléticas de la columna cervical (complejo C1-C2) en sujetos con cefalea cervicogénica mediante la prueba de flexión-rotación (Hall and Robinson 2004; Zito et al., 2005). Recientemente, la combinación de una limitación del rango de movilidad en extensión y rotación cervical, la presencia de disfunciones sintomáticas en la región cervical superior (palpación postero-anterior de las facetas articulares cervicales superiores) y la alteración de la función muscular en el test de flexión cráneo-cervical, ha demostrado tener una elevada sensibilidad (100%) y especificidad (94%) para diagnosticar a pacientes con cefalea cervicogénica y diferenciarla de otro tipo de cefaleas como la migraña o la cefalea tensional (Amiri et al., 2007; Jull et al., 2007).
A pesar de todo esto, el diagnóstico de cefalea cervicogénica sigue siendo un tema de controversia debido a los siguientes puntos:
Los neurólogos son los especialistas que con mayor frecuencia reciben en consulta a pacientes con cefalea y su principal limitación es que no suelen ser expertos en la exploración física de la columna cervical
La cefalea es relativamente poco común en comparación con la migraña o la cefalea tensional y, además, comparte una serie de características clínicas junto a la migraña
Los pacientes con migraña también pueden desarrollar cefalea cervicogénica, por lo que se puede dificultar el diagnóstico
Se requiere de experiencia para poder realizar bloqueos anestésicos que confirmen el diagnóstico según los criterios de la IHS. Ese medio no suele estar disponible en todos los centros de salud
Factores médico-legales pueden influir en el diagnóstico, en particular a cefaleas crónicas tras un latigazo cervical
Por tanto, tras descartar la posible presencia de red flags u otros factores, la recopilación de información en la exploración subjetiva (Sjaastad, 1998; IHS, 2004) en combinación con la exploración física según la evidencia disponible (Hall and Robinson 2004; Zito et al., 2005; Amiri et al., 2007; Jull et al., 2007) nos puede orientar con mucha fiabilidad al diagnóstico clínico de cefalea cervicogénica, haciendo una clara diferenciación respecto a otro tipo de cefaleas.
BIBLIOGRAFÍA:
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Zito G, Jull G, Story I. Clinical tests of musculoskeletal dysfunction in the diagnosis of cervicogenic headache. Manual Therapy 2005;11(2):118-29.
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Sjaastad O, Saunte C, Hovdahl H, Breivik H, Grønbaek E. Cervicogenic headache: An hypothesis. Cephalalgia. 1983;3:249-256.
Sjaastad O, Fredriksen TA, Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: Diagnostic criteria. The Cervicogenic Headache International Study Group. Headache. 1998;38:442-445.
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Jesús Rubio OchoaFisioterapeutaMiembro de la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor (SEFID) y de la Asociación Fisioterapia Sin Red (FSR).
Blog de Jesús Rubio Ochoa: http://fisioterapiajesusrubio.com/
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La investigación en fisioterapia es “el cielo es el límite”. Considero que sólo hemos rascado la superficie de todo lo que está en nuestras manos. Con respecto al tipo de investigación, creo que la investigación en la ciencia del dolor va a ser un área en la que vamos a crecer mucho y sin duda, van a crecer nuestras intervenciones. Estamos empezando a ver que un cierto tipo de intervenciones son más eficaces que otras .El pan de cada día de lo que nos hace fisioterapeutas es la prescripción de ejercicio y nos estamos dando cuenta del poder que tiene el ejercicio para ayudar a todo el mundo. Parece ser el denominador común en todos los estudios en los que mejoran todas las enfermedades. ¿El mejor tipo de ejercicio, la mejor dosificación, cuánto tiempo? Son detalles que aún no sabemos pero que estamos aprendiendo sobre la marcha.
